2.- Después de la expulsión de la placenta

Si tras la expulsión de la placenta hay una hemorragia permanente, y en la exploración el útero está duro y contraído, hay que pensar en una lesión del aparato genital (ver tratamiento).

Si el útero está blando, hay que descartar retención de restos. Como el diagnóstico de retención de cotiledones aberrantes o feto papiráceo retenido puede ser difícil, hay que observar bien la placenta para ver si existen vasos sanguíneos interrumpidos hacia las membranas y realizar una revisión manual de la cavidad interna que permite además la extracción de restos. El legrado suave con cuchara roma y grande debe evitarse.

Los casos más graves, por gravedad y resistencia al tratamiento, son los de atonía uterina; en ellos el tratamiento se basa en:

a) Tratamiento médico

- 1º Oxitocina: si ya se estaba administrando, se aumenta la dosis hasta 100-500 mU/minuto Dosis mayores son peligrosas por la posible intoxicación acuosa debido a la acción antidiurética de la oxitocina.

- Ergóticos: metilergobasina (vía intravenosa produce aumento de la presión arterial, por lo que se usa mejor vía intramuscular: 0.2 mg)

- En USA se utiliza 15-metil prostaglandina F₂alfa inyectada en el músculo, incluso en el miometrio: 0.25 mg cada 15 minutos No debe utilizarse en enfermedad pulmonar o cardiovascular.

- Atender el estado general: vaciar la vejiga (sonda), mantener la diuresis 30 ml/hora Administración de suero 3 ml/ml de sangre perdida. La valoración de la hemoglobina y el hematocrito ayudan para saber si requiere transfusión. Mascarilla de O₂.

b) Maniobras físicas y mecánicas

- Masaje continuo sobre el fondo uterino, a veces acompañado de masaje intrauterino, cuando se ha realizado revisión de la cavidad.

- También se puede realizar presión combinada con un puño en la vagina.

- Maniobras para comprimir el útero contra el pubis.

- Compresión de la aorta para disminuir la llegada de sangre, puede ser manual o con compresores. Nunca exceder de 10 minutos

- Taponamiento uterino con una tira de gasa vigilando que no se empape y retirarla antes de 24 horas

c) Tratamiento quirúrgico

- Se ha abandonado el pinzamiento de parametrios de Hänkel (vía vaginal) por riesgo de dañar los uréteres.

- Técnicas laparotómicas:

Si se desea preservar la capacidad reproductiva, se ligan los vasos uterinos, y a veces también los ováricos. Posteriormente se recanalizan.

Ligadura de hipogástricas.

Histerectomía total o subtotal.           

d) Embolización angiográfica de las arterias hipogástricas con una esponja de gelatina que después se reabsorbería con lentitud (como tratamiento previo a la ligadura quirúrgica.

INVERSIÓN UTERINA

La inversión uterina es un proceso muy raro que consiste en la aparición del fondo uterino a través del canal del parto. Puede superar la vulva y entonces todo el útero invertido asomaría fuera de los genitales externos.

La inversión uterina fuera del embarazo es absolutamente excepcional, se trata de una patología del alumbramiento que puede producirse antas o después de haberse desprendido la placenta. También raramente puede descubrirse en el puerperio.

Frecuencia: 1/15.000 partos, aunque en estadísticas recientes de USA: 1/2.000. En La Paz de 250.245 partos (1970-1980) sólo se registraron cuatro inversiones uterinas.

Etiología: Se acepta que en la mayoría de los casos la inversión uterina se produce por una inadecuada atención durante el tercer periodo del parto al tirar intempestivamente del cordón umbilical o hacer maniobras sobre el útero cuando la placenta todavía no se ha desprendido.

Factores predisponentes: anomalías de la inserción de la placenta (como la placenta accreta) o primípara joven.

Clasificación:

Existen cuatro grados de inversión uterina:

· Inversión uterina de 1^er Grado: el fondo uterino se encuentra deprimido, sin llegar al cuello uterino.

· Inversión uterina de 2º Grado: el fondo uterino supera el cuello uterino.

· Inversión uterina de 3^er Grado: el fondo uterino llega al periné.

· Inversión uterina de 4º Grado: todo el fondo uterino está fuera del canal genital con las paredes vaginales también invertidas.

Cuadro clínico

La inversión uterina puede ocurrir con la placenta adherida o no. En cualquier caso cursa con hemorragia (sangran las paredes uterinas). Se asocia a dolor intenso, y en un 40% de los casos aparece shock, más por causas neurógenas que por la pérdida de sangre.

El diagnóstico de la inversión uterina puede ser obvio (pero puede confundirse con miomas pediculados). Se sospecha (cuando no aparece el útero por los genitales) cuando la cavidad abdominal está vacía a la palpación. Diagnóstico definitivo palpación vaginal.

Tratamiento de la inversión uterina:

- Corregir procesos clínicos asociados: hemorragia, shock

- Reponer el útero (taxis): se prefiere reposición con la placenta adherida porque condiciona menor hemorragia.

Bajo anestesia general se sonda la vejiga, se hace reposición manual del útero introduciendo toda la mano en su interior y empujando el fondo hasta la altura del ombligo. Con la mano externa mantener el útero en posición para que los ligamentos redondos permanezcan estirados. Finalmente, tratamiento heterotónico (oxitocina intravenosa y ergóticos intramusculares) más tratamiento antibiótico.

Si no se consigue reposición manual de la inversión uterina (lo cual es raro) se realiza reposición quirúrgica (mejor por vía abdominal que por vía vaginal). La reposición quirúrgica consiste en tirar suavemente de los ligamentos redondos y del fondo uterino. Si es necesario se recurre a histerectomía en la pared posterior (que facilita la reposición).