Concepto.

Grandes cantidades de microorganismos son capaces de producir diferentes enfermedades infecciosas en el hombre. En la actualidad existen numerosos medicamentos para tratar estas infecciones. La prescripción de los mismos no puede realizarse sin un adecuado conocimientos del agente etiológico y de la farmacología de los antimicrobianos.

Es importante señalar que con la quimioterapia se trata de destruir una población de células: bacterias, virus, hongos, protozoos, etc.; o reducirla a un tamaño tal que pueda ser controlada por los mecanismos inmunitarios del hospedero, sin dañar la población celular del mismo. Este es el principio fundamental de la terapia antimicrobiana: la toxicidad selectiva, la cual es factible por las diferencias existentes entre las células del agente infeccioso y las del hospedero.

Se define a los Antibióticos como sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos que incluyen bacterias, hongos, actinomicetos, etc.; o que son sintetizados por métodos de laboratorio, las que suprimen el crecimiento de otros microorganismos y eventualmente producir la muerte.

Selección del medicamento.

En el Triángulo de Davis (Fig. 1) están presentes los 3 elementos necesarios que se necesita tener en cuenta para hacer un uso correcto de los antibióticos ante todo proceso infeccioso.

Fig. 1: Triángulo de Davis.

Estos son:

1. Los que están relacionados con el huésped.

Para seleccionar el antimicrobiano óptimo, la dosis apropiada, la vía de administración ideal y la duración del tratamiento, hay que tener en cuenta ciertos aspectos del paciente y la localización de la infección. Por ejemplo, el uso reciente de algún otro antibiótico aumenta la probabilidad de que la infección subsecuente sea causada por bacterias resistentes a ese fármaco. Además, si una persona reside en un ambiente donde abunda la flora resistente a los antibióticos, como es una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), hogar de ancianos, hospitales o una guardería, tiene mayor riesgo de infectarse con bacterias resistentes a los antibióticos.

Al seleccionar un antibiótico determinado hay que tener en consideración el estado fisiológico y metabólico del enfermo.

Si se produce hipersensibilidad a una familia de antibióticos habrá una reacción al resto de los miembros de la misma clase. De hecho hasta un 7 – 10% de los pacientes con alergia a la penicilina, harán reacción cruzada cuando se les administra cefalosporinas (anillo beta lactámico), sobre todo si la reacción de hipersensibilidad fue de tipo I, o sea, mediada por IgE, que produjo anafilaxia, urticaria, angioedema, edema laríngeo o broncoespasmo.

Se debe tener en consideración también que la mayoría de los antibióticos atraviesan la barrera placentaria y por tanto, alcanzan niveles elevados en el tejido fetal; otros sin embargo, se secretan en la leche materna de forma tal que la madre que amamanta a su niño no debe utilizar productos que puedan acarrear un riesgo para su hijo. De igual forma, tanto el prematuro como el neonato tienen inmadurez de sus sistemas enzimáticos lo que puede dar lugar a la aparición de hemólisis si existe déficit de la enzima glucosa 6 – fosfato deshidrogenasa; por ejemplo cuando se administra Cloramfenicol o Sulfamidados. Por otra parte hay fármacos, como es el caso de la Tetraciclina y Quinolonas, que se depositan en cartílagos y huesos provocando el retraso del crecimiento óseo y por tanto del desarrollo pondoestatural.

Las nefropatías y hepatopatías implican un riesgo adicional a la administración de algunos medicamentos.

En la insuficiencia renal, aguda y crónica, debemos elegir el producto menos tóxico dentro de los de mayor actividad para evitar que sus efectos acumulativos afecten el riñón; pero en ausencia de la posibilidad amplia de elección se escogerá el antimicrobiano más activo cuya posología se reducirá en concordancia con las alteraciones de las pruebas funcionales.

Otra consideración importante al seleccionar el tratamiento con antimicrobianos es la posibilidad de que éstos interactúan con otros fármacos que el paciente está recibiendo en ese momento.

2. Los que están relacionados con el germen productor de la infección.

Para que el tratamiento antibiótico sea completamente eficaz es necesario aislar al microorganismo causal e identificar su sensibilidad a los antimicrobianos (antibiograma), o bien, tener en cuenta ambos elementos con base en el cuadro clínico; sin embargo lo que más frecuentemente ocurre cuando un médico se enfrenta a un enfermo es que no tiene ninguna de las dos cosas a tener en cuenta.

El médico por lo general inicia el tratamiento con antimicrobianos de forma empírica y, aunque conozca el tipo de microorganismo causal, debe seleccionar los fármacos sin contar con información específica de sensibilidad.

Existen varias situaciones en que es necesario emprender el tratamiento empírico de inmediato:

• Cuando la infección pone en peligro la vida del enfermo;
• Cuando una infección poco peligrosa tiende a agravarse porque el tratamiento se retrasa hasta obtener los resultados del cultivo.

Si se sospecha el microorganismo causal, el tratamiento es relativamente simple y el riesgo de un fracaso terapéutico es muy bajo. Por ej. La meningitis con una respuesta de polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo (supuestamente bacteriana) o con datos clínicos sugestivos de shock séptico obliga a emprender un tratamiento empírico inmediatamente después de tomar la muestra para cultivos.

En todos los casos se ha de tener presente el mapa microbiológico del lugar donde se encuentra el médico y el enfermo.

Ya sea que la infección se trate de manera empírica o en base a los datos microbiológicos, el esquema con antimicrobianos debe ser lo más preciso posible. La incertidumbre inherente al tratamiento empírico requiere antimicrobianos de un espectro más amplio. No obstante, hay que reducir lo más posible la variedad de antibiótico tanto inicial como subsecuente (después de obtener los datos del cultivo), en tanto lo permita la enfermedad. El uso de antimicrobianos múltiples o de terapéutica de amplio espectro donde sólo se requiere un espectro muy estrecho inevitablemente expone al paciente a un mayor riesgo de sufrir efectos adversos y a la creación de microorganismos cada vez más resistentes.

3. Los que están relacionados con el medicamento.

Al referirnos al antibiótico en cuestión hay que tener presente en primer lugar la vía de administración la que dependerá de la gravedad del paciente; por tanto en un enfermo donde su vida peligra se impone el uso de la vía intravenosa (IV); por el contrario en el caso en que esta situación no sucede es preferible la utilización de la vía oral (VO), sobre todo en el momento actual que existe un sin número de productos que administrados por esta vía resuelven innumerables situaciones.