En fin, el médico debe buscar de manera exhaustiva la causa que explique el fracaso al tratamiento y corregir la misma en caso de que sea posible.

TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA COMBINADA.

La terapia combinada estará basada siempre en un criterio médico profundo y no será nunca de rutina; su efecto es más amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves.

Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibióticos en forma combinada:

• Efecto antibacteriano más amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infección grave de causa desconocida.
• Se trata de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el límite antibacteriano de un solo fármaco.
• El tratamiento combinado reduce la aparición de cepas bacterianas resistentes.
• La combinación de los antibióticos interactúa para ejercer un efecto aditivo o sinérgico ya que en ocasiones estas favorecen la colonización por hongos.

Lo anteriormente planteado constituyen las ventajas de este tipo de tratamiento; sin embargo las desventajas podríamos resumirlas en:

• Mayor toxicidad.
• Posibilidad de antagonismo.
• Mayor riesgo de resistencia.
• Aumento del costo.
• Falsa sensación de seguridad.
• Aparición de superinfecciones.

Es por estas razones que lo ideal sería utilizar un solo antibiótico siempre que sea posible.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

Aunque por todos es conocido el peligro del empleo de los antibióticos para “proteger”, no podemos dudar que el uso profiláctico de estos ha logrado cierto éxito, sobre todo en la cirugía; donde se ha hecho posible la realización de operaciones que anteriormente estarían condenadas al fracaso; no obstante la utilización de estas drogas de forma profiláctica en pacientes con enfermedades cerebrovasculares (ECV), procesos neoplásicos con algunas excepciones y otros procesos no representa ventaja alguna en la prevención de infecciones intercurrentes ya que a pesar del tratamiento antimicrobiano culminan sus días con un proceso séptico asociado, además de favorecer la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas. Lo fundamental en estos enfermos es poner en práctica las medidas de asepsia y antisepsia, aspiración de las secreciones siempre que sea necesario con todas las medidas requeridas, movilización precoz, etc.

El término “quimioprofilaxis antimicrobiana” se refiere al uso juicioso y correcto de fármacos antimicrobianos para prevenir la infección; es decir, la enfermedad sintomática causada por microorganismos. Aunque los fármacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunológicas contribuyen también al proceso. El éxito de la quimioprofilaxis requiere patógenos sensibles con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los fármacos empleados, o situaciones clínicas en las que la duración del riesgo es de horas o días, lo que permite el uso eficaz de fármacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.

La quimioprofilaxis antimicrobiana está indicada:

1. Contra patógenos latentes.

La prevención de la infección por patógenos latentes, microorganismos que ya residen en el huésped humano pero que no siempre causan enfermedades, requiere eliminación de los microbios antes de que las defensas inmunológicas se desvanezcan y permitan la proliferación de los gérmenes, o supresión continuada de los microorganismos restantes para evitar su multiplicación y diseminación. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramática la frecuencia y gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes. El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patógenos latentes en huéspedes inmunocomprometidos.

2. Contra patógenos endógenos.

La prevención de la infección por patógenos endógenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonización crónica para prevenir la diseminación de bacterias desde el punto de la colonización hasta los lugares más vulnerables. Por ejemplo, en general sólo se recomienda 1 ó 2 dosis de antibiótico para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular congénita o adquirida cuando se considera probable que las intervenciones quirúrgicas, odontológicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia.

Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrófilos < 500 células/ml durante 1 semana, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas sobreañadida por la flora residente en el tracto gastrointestinal (GI). Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profiláctico se ha utilizado para suprimir la flora endógena del intestino y reducir la frecuencia de infección durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros médicos argumentan contra esta forma de profilaxis.

En los pacientes con trasplante de médula ósea alogénica se usan pautas similares para prevenir la infección durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar. Los enfermos de unidades de cuidados intensivos (UCI) en situación crítica que requieren intubación y ventilación mecánica de forma prolongada experimentan un elevado riesgo de neumonía bacteriana. La descontaminación selectiva del tracto digestivo combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tópico y sistémico. La misma está diseñada para prevenir la colonización orofaríngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Cándida.

3. Contra patógenos exógenos.

La prevención de la infección contra patógenos exógenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar a la destrucción de los microbios antes de que se adhiere a las células del huésped, modificación de los gérmenes para prevenir la adherencia o erradicación de la colonización antes de comenzar la invasión tisular o la producción de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevención de infecciones por Streptococcus pyogens en pacientes con antecedentes de fiebre reumática (FR) o cardiopatía reumática (CR) y en casos de celulitis recurrente.

Los pacientes con mordeduras de animales o humanas suelen recibir tratamiento profiláctico. Se discute la elección del fármaco, pero la amoxicilina/ácido clavulánico (500mg/125mg) vía oral 3 veces/día durante 5 días se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. También se debe tener en cuenta que las personas que viajan a zonas con paludismo endémico deben recibir profilaxis a las dosis y formas establecidas.

Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo; esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparición de resistencia. El éxito de la profilaxis para esta indicación requiere algún conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patógenos diana, de modo habitual cepas de E. Coli toxigénica. La mayoría de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea.

La profilaxis antimicrobiana se utiliza también para prevenir algunas infecciones víricas. El uso de la amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A. De modo similar, los individuos que experimentan exposición parenteral a sangre u otros líquidos corporales de pacientes con infección por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con fármacos antirretrovíricos.

Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso cuando todavía no se han hecho ensayos clínicos con ellas. Para prevenir la peste, parecen ser efectivos la tetraciclina o la estreptomicina. La eritromicina (vía oral) se utiliza para la prevención de la tosferina en contactos íntimos o personas infectadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los contactos de casos activos, así como en las víctimas de violaciones. Actualmente se conoce que existen guías profilácticas específicas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencias.

Profilaxis en Cirugía.

En este capítulo nos detendremos en la profilaxis perioperatoria. Las sepsis que tienen que ver con el acto quirúrgico, dependen de factores que tienen que ver con el medio y el cirujano que la realiza (exógenas) y aquellos que dependen del órgano o tejido en que se va a actuar (endógenas); sobre todo su carga bacteriana, la que se incrementa en dependencia del estado del paciente y que la incrementan situaciones como: anemia, hipovitaminosis y avitaminosis, inmunodeficiencias, enfermedades anergizantes y otras. Además del proceder quirúrgico, el tipo de intervención y con ello nos queremos referir a las prótesis valvulares, cardiacas de otro tipo, ortopédicas y trasplantes de órganos.

Desde 1977 se conocen cuatro tipos de procederes quirúrgicos: limpios, limpios contaminados, contaminados y sucios.

Se sabe – además – que en los casos limpios el porcentaje de infecciones no llega al 5%, en los casos limpios contaminados es alrededor de un 10%, un 20% en los contaminados y de 30 al 70% en los sucios con lo que esto trae como consecuencia para el paciente.