Antibiograma:

El objetivo primordial del antibiograma es ofrecerle al médico una predicción sobre la posibilidad de éxito del tratamiento que se logrará alcanzar con el uso de un antibiótico determinado en un por ciento en el que se ha determinado él o los gérmenes causales de la infección; sin embargo para el microbiólogo y epidemiólogo resulta de vital importancia el poder aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad determinada o quizás para conocer nuevos mecanismos de resistencia.

Existen varios métodos o formas de realizar el antibiograma. El método clásico se realiza por métodos de difusión con discos de papel absorbente estéril, que están impregnados con una concentración dada de la droga que se va a probar; éste es rápido, fácil de realizar y permite conocer la existencia de contaminaciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), sin embargo, recomienda una técnica por difusión, utilizando un inóculo estándar (Método de Kirby y Baner) que permite discriminar tres categorías de respuesta:

• Sensible: Significa que la infección causada por la cepa ensayada probablemente corresponderá a la dosis recomendada del antibiótico para este tipo de infección a la especie infectante.
• Resistente: No son completamente inhibidos por concentraciones para límites terapéuticos.
• Intermedio: Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas.

Una moderna técnica por difusión, es descrita en 1988, la cual permite medir de forma rápida, sencilla y confiable a través de una tira de papel con todo el gradiente de la droga conocida con el nombre de E-test (técnica de Epsilómetro).

Los métodos de dilución en tubos nos permiten conocer la concentración mínima inhibitoria (CIM) representada como la menor concentración de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano. Además de este método los hay en placas; todos más confiables, pero a la vez más caros y engorrosos.

Los resultados del cultivo deben interpretarse a la luz del cuadro clínico, ya que existen microorganismos que “in vitro” tienen una sensibilidad determinada; sin embargo “in vivo” no se comportan de la misma manera. Existen pacientes con una excelente evolución clínica de su cuadro infeccioso; pero presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia, es lo que conocemos como “resistencia críptica”, o sea, que tienen una concentración mínima inhibitoria (CIM)  normalmente alta, aunque sea de forma escasa.

La evolución satisfactoria del enfermo no puede ser jamás sustituida por el mejor y más acabado de los antibiogramas; la sensatez y el buen juicio clínico nos dirán la última palabra.

Para terminar con este acápite, quisiéramos referirnos a la actividad bactericida en el suero; la cual es una prueba útil que nos permite determinar la actividad antimicrobiana existente en el suero del paciente. Más recientemente han aparecido las pruebas de tipo bioquímico (Cromatografía y Radioinmunoensayo) las que son complejas y de resultados irregulares.

USO CLÍNICO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.

No existe hasta el momento una regla única ni una fórmula mágica para la utilización correcta de un antimicrobiano ya que el antibiótico idóneo no existe y ninguno hasta el momento está exento de peligro; sin embargo resulta útil y necesario hacer algunas reflexiones para lograr una utilización lo más correcta posible. Estas son:

• El médico que selecciona un antibiótico debe conocer la flora microbiana en el sitio de la infección debido a que en dicho momento no posee datos que le señalen el germen en cuestión.
• Debe ser cuidadoso en la no utilización de fármacos que posean iguales mecanismos de acción así como conocer las diferentes familias con el objetivo de no combinarlos.
• Es de suma importancia que se realicen cultivos los cuales nos servirán como armas para la lucha contra la infección ya que nos permitirá conocer el germen causal de la misma.
• No se debe realizar cambios del medicamento antes de las 72 horas de impuesta la terapéutica, a no ser que la condición clínica del enfermo lo exija. No es prudente que el médico se desespere en este lapso de tiempo por el bien del enfermo.
• Ante una infección grave que pudiese poner en peligro la vida de nuestro enfermo se recomienda la asociación de un beta-lactámico con un no beta-lactámico (generalmente un aminoglucósido) hasta que las evidencias clínicas y/o microbiológicas nos hagan pensar de otra forma.
• Se deben utilizar antibióticos con los que uno esté familiarizado, teniendo en cuenta siempre su toxicidad y efectos adversos.

Así mismo no existe fórmula alguna para poder establecer la duración óptima del tratamiento antimicrobiano ya que se debe tener en cuenta:

• El sitio de la infección.
• Al paciente como huésped.
• Al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos.
• La respuesta al tratamiento.
• La toxicidad del esquema.
• Los peligros del fracaso al suspender el tratamiento de forma prematura.
• La existencia de pacientes inmunodeprimidos.

Como conocemos modernamente las infecciones mucocutáneas, resuelven la mayoría de las veces con dosis única de un antimicrobiano, tal es el caso de la blenorragia genitourinaria que cede ante cefalosporinas (cefotaxima y ceftriaxona) o Fluorquinolonas.

También resulta útil a la hora de definir la duración del tratamiento confiar en los datos publicados y poder valorar con los esquemas predefinidos.

Hay ocasiones en las que prolongamos el tratamiento, situación también inadecuada porque aumentan el riesgo de reacciones adversas, se produce una acción innecesaria sobre la bacteria lo que incrementa la resistencia.

De todas formas no se dispone de los datos adecuados para establecer la duración óptima de la terapia antimicrobiana, aunque para ello debemos reconocer que la evidencia clínica es de un valor inestimable, por ejemplo sabemos que una Faringitis estreptocócica aguda o una Neumonía neumocócica requieren ciclos cortos (generalmente de 7 a 10 días), pero hay situaciones que esas mismas evidencias nos hacen conocer otras enfermedades en que se impone un tratamiento más prolongado que conlleven a la curación completa del enfermo.

Recomendamos las siguientes pautas:

• Endocarditis infecciosa: de 28 a 42 días.
• Fiebre tifoidea: 14 días.
• Osteomielitis: 42 días.
• Pericarditis: 28 días.
• Artritis séptica: 14 días.
• Pielonefritis aguda: 14 días.
• Neumonía estafilocócica: 21 días.
• Meningoencefalitis bacteriana: 13 días.
• Inflamación pélvica aguda: 14 días.

Los pacientes con septicemia requieren una duración del tratamiento acorde a la evaluación del buen juicio clínico

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.

La vía de administración de los antimicrobianos depende de la gravedad de la sepsis a tratar. Actualmente se producen antibióticos potentes para la vía oral que son utilizados en sepsis ligeras y moderadas; sin embargo se mantiene la vía parenteral, preferentemente la IV, para las sepsis graves; tales como: shock séptico, bacteriemia, endocarditis infecciosa, meningoencefalitis bacteriana entre otras.

FRACASO DEL TRATAMIENTO.

Si la fiebre u otros signos de infección persisten durante el tratamiento con antibióticos, hay que evaluar de nuevo al enfermo. El médico ha de reconsiderar los antimicrobianos que ha estado administrando, a la luz de los datos microbiológicos con que cuente y buscar otros datos que pudiesen explicar el fracaso del tratamiento; siendo conveniente revisar las posibles causas que entorpecen o impiden su acción, como son:

• Dosis o tiempo de administración insuficiente o un intervalo de dosis inadecuado.
• Fármaco elegido no apropiado para la sepsis. Por ejemplo; penicilina en una sepsis nosocomial.
• Infecciones no producidas por bacterias o procesos no infecciosos como: vasculitis o linfomas.
• Aparición de cepas resistentes.
• Déficit en el drenaje de colecciones purulentas o no extracción de cuerpos extraños presentes.
• Efectos secundarios tales como: fiebre medicamentosa.
• Alteración de los mecanismos de defensa del huésped.
• Oclusión arterial que impide la llegada adecuada del antibiótico.
• Secuestro óseo.
• Bacteriemia por catéteres intravenosos u otro tipo de prótesis o embolia pulmonar.
• Anormalidades anatómicas u obstrucciones en algún sistema de drenaje.
• Efecto subóptimo por pobre penetración (desactivación o disposición atípica).