Marco teórico

El conocimiento de la fisiología normal de la articulación de la cadera, como también de la fisiopatología de la artropatía degenerativa (artrosis), incluye la comprensión de los mecanismos por los cuales se produce la transmisión de la carga a través de las superficies articulares.

El ambiente mecánico en el que se hallan inmersas las articulaciones con displasia acetabular contribuye a la progresión de la artrosis ya sea por el abuso de cargas que soporta la articulación o por no poseer el médico los medios adecuados para su estudio, dejando pasar displasias enmascaradas. Además, durante los últimos 40 años se ha presenciado el desarrollo continuo de los sistemas de reemplazo articular primario de la cadera al igual que la misma revisión de sus componentes influyendo así en cada intervención en la biomecánica normal. El avance de las técnicas quirúrgicas asociadas a la habilidad del cirujano y la aplicación de los principios de ingeniería biomecánica en los procedimientos mismos han llevado a la obtención de mejores resultados, ya que se ha venido profundizando en la cinética y la cinemática de la cadera normal.

En la arquitectura del acetábulo y la cabeza femoral existen dos sistemas de trabéculas principales que transmiten los esfuerzos a partir de la carilla articular en dirección del acetábulo y hacia el isquion. Estando organizadas las trabéculas sacro cotiloideas en dos sistemas: Las primeras nacen de la parte superior de la superficie articular y se condensan en el borde posterior de la escotadura ciática, donde forman la espina ciática y donde se reflejan para abrirse en la parte inferior del acetábulo, y se continúan con las trabéculas de tracción del cuello femoral. Las segundas tienen su origen en la parte inferior de la superficie articular donde se condensan a nivel del estrecho superior formado la línea innominada y allí se reflejan para repartirse por la porción superior del acetábulo donde se continúan con las trabéculas de presión del abanico de sustentación. Las trabéculas sacro isquiáticas parten, con los dos fascículos precedentes de la superficie articular y descienden luego hasta el isquion. Se entrecruzan con las trabéculas precedentes de la ceja cotiloidea. (Este último sistema de trabéculas soporta el peso del cuerpo en la posición de sentado)(19). Ver figura nº 1.

Figura nº 1. A. Ceja de Pawels (sombrero de napoleón).

Figura nº 1. B. Arco gótico (reloj de arena); (07).

La deficiencia acetabular residual lleva a una relación anormal entre las superficies articulares. La cadera displásica incluye casos de displasia acetabular tratados previamente (fase de secuelas) con un acetábulo poco profundo o mal direccionado, con lateralización, subluxación o luxación de la cabeza femoral o ambos (incongruencia) y otros procesos que producen la severa alteración morfológica del acetábulo (28). Esta relación anormal lleva a una descomposición de la biomecánica de la articulación en la cadera.

Se advierten notables variaciones geográficas y raciales en la incidencia de la luxación del desarrollo de la cadera. En algunas zonas del mundo hay una incidencia elevada de tipo “endémico”, en tanto que en otras prácticamente no existe (17,36). La frecuencia de la displasia del desarrollo de la cadera en Colombia es 1.09% y en el mundo es de 2% según la literatura (17, 25, 29).

En la cadera displásica se incluyen casos de displasia congénita, subluxación o luxación inveterada y aspectos acetabulares que producen severas alteraciones morfológicas de la cadera. La displasia del desarrollo acetabular de la cadera plantea exigencias terapéuticas especiales, aunque las bases quirúrgicas son similares a las utilizadas en otros procesos. Pauwels en sus estudios clásicos describió la biomecánica de la cadera (28). Él determinó la tensión colectiva nominal, definida como la suma de las fuerzas externas (la carga), actuando en una articulación la cual dividió por el área del contacto de la misma, dependiendo de la magnitud y dirección de las fuerzas transmitidas a través de la enartrosis, o articulación esfera-cavidad. Gracias a su forma geométrica y a los tejidos blandos que la rodean, la cadera presenta una estructura tal que le permite movilidad durante su funcionamiento. Además, se le exige que transmita las fuerzas impuestas por el soporte del peso a través de sus superficies terminales recubiertas por cartílago. El cartílago articular normalmente funciona dentro de un rango de tensión mecánica. Cuando el umbral de tensión del cartílago se excede por tensiones máximas producidas por la distribución desigual de las cargas de la articulaciones normales, la osteoartrosis se desarrolla (37).

La carga de la cadera, (fuerza resultante que actúa sobre la articulación de la cadera), es respecto al cálculo del peso parcial cuerpo (peso del sujeto menos el peso del miembro de apoyo) o cinco-sextos el peso total del cuerpo (02). La carga de la cadera por el peso parcial del cuerpo (carga relativa), se enfatiza por el peso parcial del cuerpo (tensión relativa), que es determinada por los parámetros geométricos, y esta referencia es bien valorada en una proyección TC3D de la pelvis en proyección anteroposterior. La tensión en una articulación depende de la magnitud de la fuerza total que actúa en la articulación, el área de la superficie peso-productiva, y la distribución de fuerzas en esa superficie. El área de la superficie peso-productiva es determinada con el uso de medidas hechas en una proyección topográfica TC3D. La dirección de la fuerza muscular es angular e inconstante, la tensión es calculada como una función que va de 60 a 75 grados en las caderas normales y anormales; Pauwels lo llamó rango fisiológico (28).

Justificación

Sabiendo la importancia de un conocimiento más profundo de la anatomía patológica de la cadera y de su complejidad en los casos de displasia acetabular consideramos que el TC3D aporta de una manera parámetros imagenológicos mas verídicos de cobertura morfología, anteversión y congruencia articular para el tratamiento, planeamiento y evaluación de resultados.