El compromiso extrarrenal es el mayor determinante de la morbimortalidad en esta enfermedad. El compromiso trombótico de grandes vasos y la afección multiorgánica son poco frecuentes, pero tienen un alto grado de mortalidad en la etapa aguda. Otros órganos que pueden afectarse son el páncreas (diabetes insulinodependiente), corazón (miocarditis, infarto), hígado (hepatitis), músculo (rabdomiolisis), pulmón (edema, hemorragia). Los dos parámetros con mayor valor pronóstico son la duración del fallo renal (mayor de 14 días) y la afectación neurológica concomitante, siendo este último el más determinante. ⁴

El diagnóstico de síndrome urémico hemolítico (SUH) se sustenta en la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Generalmente la hemoglobina se encuentra en el intervalo 5 - 9 g/dl. El frotis revela células “en casco”, esquistocitos y eritrocitos fragmentados que son característicos pero no patognomónicos. Los valores de LDH están incrementados reflejando no sólo hemólisis sino también isquemia tisular. Los niveles de haptoglobina son bajos o indetectables, hay hemoglobina libre circulante, los reticulocitos aumentan, todos son indicadores de la acelerada disrupción y producción de hematíes. La prueba de Coombs es negativa (salvo en el síndrome urémico hemolítico (SUH) asociado a neumonía por neumococo), los leucocitos aumentan hasta 30.000/mm³. La trombocitopenia está presente en el 90% de los casos. En la orina suele aparecer microhematuria y proteinuria mínimas. La urea y la creatinina están elevadas según el grado de insuficiencia renal. El ionograma puede mostrar hiperkalemia en pacientes oligoanúricos, e hiponatremia dilucional por sobrehidratación. La detección de hiperglucemia importante y sostenida es índice de daño pancreático. El coagulograma generalmente es normal. La biopsia rara vez está indicada (insuficiencia renal mayor a 2 semanas), y se contraindica en pacientes plaquetopénicos. ¹

La lesión histológica específica del SUH/PTT consiste en un engrosamiento de la pared vascular de capilares y arteriolas, con edema y desprendimiento de las células endoteliales de la membrana basal y acumulación de un material algodonoso en el subendotelio. En el síndrome urémico hemolítico (SUH) los microtrombos están confinados casi exclusivamente al riñón, es por eso que el fallo renal es la característica predominante. En la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el cerebro es el órgano involucrado principalmente y aparentemente los microtrombos se forman y dispersan rápidamente, produciendo síntomas neurológicos intermitentes. ⁵

FISIOPATOGENIA

La fisiopatología general de la enfermedad está en la mayoría de los casos referida a la insuficiencia renal aguda. La caída del filtrado glomerular por la microtrombosis glomerular y otros factores que se consideran luego, lleva a la retención de productos azoados y ácidos inorgánicos, lo que produce elevación de la urea, la creatinina, el ácido úrico y los fosfatos, con disminución del bicarbonato (acidosis metabólica) y en casos de anuria hiperkalemia. Puede también haber sobrehidratación con hiponatremia dilucional, y si no la hay, el paciente siempre está propenso a desarrollarla si recibe excedentes de sal.

La presencia de hematíes fragmentados, reticulocitosis, aumento de la bilirrubina, trombocitopenia y lesiones de microtrombosis dieron lugar, según Luis Voyer, a dos teorías patogénicas:

1) la noxa causante de la enfermedad produciría hemólisis y esto por liberación de tromboplastina, desencadenaría coagulación intravascular diseminada con consumo de plaquetas, microtrombosis y daño de parénquimas.

2) la noxa causal produciría una lesión ulcerativa del endotelio. Sobre esta lesión se depositaría fibrina, plaquetas y se formarían microtrombos que llevarían a la consecuente lesión de parénquimas. La hemólisis ocurriría por la ruptura mecánica de los hematíes contra las paredes rugosas de los pequeños vasos que presentan su luz estrechada.

Hoy en día se conoce que puede haber un daño hemolítico primario además de la ruptura mecánica de los hematíes secundaria a los depósitos de fibrina. Se considera que la hemólisis y el daño endotelial pueden ocurrir en forma independiente y a la vez interrelacionados.

En cuanto a las manifestaciones neurológicas, deben diferenciarse aquellas vinculadas a alteraciones metabólicas de aquellas otras consecuencias de microtrombosis o hemorragias. Las primeras, de origen metabólico, se deben principalmente al edema cerebral; se presentan por lo general tempranamente, al iniciarse el período de estado con oliguria. Pueden presumirse en presencia de hiponatremia dilucional y son rápidamente reversibles después de diálisis con soluciones hipertónicas. También pueden ocurrir en pacientes que reciben bicarbonato de sodio y sobrecarga de aportes hídricos. Si el enfermo no tiene sobrehidratación o si ésta se controla mediante diálisis hipertónica y las manifestaciones neurológicas están presentes y se mantienen en los días subsiguientes, incluso agravándose o con signos de focalización, se deben sospechar las lesiones de microtrombosis o hemorragia encefálica. La mayoría de las veces el componente neurológico de convulsiones, obnubilación, signos de foco, amaurosis, coma o acentuada irritabilidad está precedido por las alteraciones metabólicas. ⁴

Alteraciones metabólicas

Hiponatremia: se la define como la disminución de la concentración de sodio por debajo de 135 mEq/l. En el caso del síndrome urémico hemolítico (SUH) se trata de una hiponatremia en la que el sodio corporal está elevado pero el aumento del agua corporal total es mayor (hipervolemia). Se produce una expansión intersticial e intravascular, y el edema se desarrolla cuando la ingesta de agua y sodio excede la capacidad renal de excretarlo. La limitación en la capacidad de excreción de agua y sodio es la resultante de la caída del filtrado glomerular. El grado de hipervolemia se relaciona directamente con el ingreso de agua y sal en exceso con respecto a las pérdidas extrarrenales.

Los síntomas de la hiponatremia pueden ser náuseas, vómitos, cefaleas, debilidad muscular, letargia, ataxia, psicosis, etc. Cuando el edema cerebral es severo y hay aumento de la presión intracraneal, se pueden presentar convulsiones, coma, herniación tentorial y depresión respiratoria. ⁶

Alteraciones vasculares

El término microangiopatía trombótica (MAT) se refiere a una lesión estructural de la pared vascular de arteriolas y capilares principalmente, con engrosamiento de la misma, trombosis plaquetaria intraluminal y obstrucción parcial o completa de la luz vascular. La presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica son características constantes de la microangiopatía trombótica (MAT) y reflejan el consumo y la disrupción de plaquetas y hematíes en la microvasculatura. Se presenta tanto en el síndrome urémico hemolítico (SUH) como en la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), dos entidades patológicamente indistinguibles pero clínicamente diferentes. La injuria a las células endoteliales es el factor principal y probablemente inicial en la secuencia de eventos que llevan a la MAT.

AGENTES IMPLICADOS EN LA ACTIVACIÓN Y EL DAÑO ENDOTELIAL

Toxinas

En los casos de síndrome urémico hemolítico (SUH) asociados a infección por enterobacterias productoras de citotoxinas, la localización de las lesiones estaría dada por la presencia de receptores celulares para dichas citotoxinas.

Se sabe que Shigella dysenteriae tipo 1 produce la shiga toxina 1 (Stx), y que Escherichia coli 0157:H7 es productor de verotoxina (VT), también llamada toxina shiga like. Éstas toxinas se fijan a receptores celulares produciendo la muerte celular por inhibición de la síntesis proteica.