En algunos casos la actividad de la enfermedad no se detiene a pesar de la intensificación del recambio plasmático por lo que son necesarios tratamientos alternativos. La esplenectomía ha producido remisión sólo en algunos pacientes. Existen datos acerca del beneficio de la nefrectomía bilateral, basándose en la evidencia que la ablación elimina el mayor sitio de fragmentación del factor de von Willebrand, limita la activación de las plaquetas y protege a los pacientes de una diseminación de las lesiones microvasculares. ^1,4

La nefrectomía bilateral detiene la progresión de la enfermedad en pacientes plasma – resistentes con signos neurológicos y coma. La infusión de plasma o el recambio, resulta efectivo para detener la enfermedad en la mayoría de los casos. Sin embargo, en el 20% de los casos de adultos la manipulación del plasma no dio resultados. La esplenectomía fue realizada en pacientes con síndrome urémico hemolítico (SUH) severo, pero un estudio reciente con un número importante de individuos mostró una alta tasa de mortalidad y mayor duración de la enfermedad en aquellos que fueron esplenectomizados comparados con los que recibieron sólo plasma. La Sociedad Internacional de Nefrología realizó nefrectomía bilateral a 4 pacientes con diagnóstico de síndrome urémico hemolítico (SUH) severo, resistente al plasma. Éste es definido como hemólisis persistente, recuento bajo de plaquetas y signos neurológicos (incluido coma en 2 casos). La cirugía fue seguida de normalización del número de plaquetas y completa remisión de la enfermedad en 2 semanas. Esto resulta sugestivo de que la microvasculatura renal es el principal sitio de consumo plaquetario en el síndrome urémico hemolítico (SUH), al menos en las formas más severas de éste. Las pacientes de este estudio fueron 2 mujeres de 26 años, una de 25 años y una niña de 11 años. Todas ellas presentaron manifestaciones extrarrenales como convulsiones, encefalopatía hipertensiva, hemorragia retinal bilateral, edema de papila, confusión, alteraciones de la visión, cefaleas, entre otras. Todas asociadas a recuento bajo de plaquetas, signos de microangiopatía trombótica con principal afectación de los capilares y arteriolas glomerulares e hipertensión arterial refractaria al tratamiento. La nefrectomía bilateral fue realizada en pacientes con complicaciones neurológicas potencialmente mortales.

Antes de decidir realizar la cirugía, todos los pacientes recibieron plasmaféresis. Ninguno de ellos mostró normalización del recuento de plaquetas ni de los valores de LDH. A pesar de ser tratados con tres drogas antihipertensivas, incluidos los IECA, la presión arterial no pudo ser controlada. La función renal se fue deteriorando progresivamente. Al momento de la nefrectomía los pacientes presentaban trombocitopenia y signos de enfermedad activa con severo compromiso retinal y neurológico. Muchos vasos estaban completamente obstruidos con trombos y fragmentos de glóbulos rojos. En todos los casos el post – quirúrgico fue bueno. Ningún paciente tuvo hemorragias que requirieran transfusión. Una semana después de la cirugía se normalizó la presión arterial, y los signos neurológicos fueron disminuyendo. La remisión hematológica se logró dos semanas después, y los pacientes evolucionaron sin signos de enfermedad activa. Se tomaron muestras de sangre antes y después de la plasmaféresis y antes y después de la nefrectomía, para dosificar factor de von Willebrand (vWF) y su multímero. Durante la fase aguda de la enfermedad la concentración del factor de von Willebrand (vWF) fue mayor a la normal en 2 pacientes, y dentro del rango normal en otros 2 pacientes. La nefrectomía no indujo ningún cambio significativo en la concentración plasmática de dicho factor. En cambio el multímero vWF se encontraba anormalmente alto en los 4 pacientes durante la fase aguda, y en los 4 disminuyó considerablemente su valor hasta estar uniformemente normalizados post nefrectomía. En estos 4 pacientes la terapéutica con plasma falló en el control de la trombocitopenia y en inducir la remisión de la enfermedad.

Todos mostraron deterioro de la función renal y signos neurológicos, y 3 de ellos hipertensión resistente al tratamiento. Basándose en los resultados de las biopsias que informan un gran atrapamiento de plaquetas en la microvasculatura renal, concluyen que el consumo de plaquetas es un proceso que ocurre principalmente en dicho órgano. Si se asume esa teoría como correcta, entonces la nefrectomía bilateral podría mejorar el recuento de plaquetas y limitar el progreso de la enfermedad. ¹⁰ En la era precedente a la terapia con plasma, varios estudios han remarcado que la sobrevida podría mejorar con aspirina o dipiridamol, se sugirió su uso como efectivo en reducir el riesgo trombótico saciado con la trombocitosis de rebote lograda por la terapia con plasma o para reducir el índice de recaídas después del retiro de la terapia con plasma. Sin embargo el análisis comparativo de dos series grandes de adultos demostró que la combinación de terapia con plasma y agentes antiplaquetarios no producía ningún efecto adicional sobre el pronóstico de la enfermedad. Debido a que estos agentes incrementan el riesgo de sangrado asociado a trombocitopenia, su uso no es actualmente recomendado. Las mismas consideraciones se aplican a la prostaciclina, heparina y agentes fibrinolíticos como estreptoquinasa y uroquinasa.

Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas debido a que pueden alimentar el proceso trombótico y su uso se recomienda solamente para pacientes con sangrado activo o procedimientos invasivos. En cuanto a la hiponatremia, es la presencia de síntomas y no la duración de la hiponatremia lo que guía el tratamiento. La hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas acarrea mayor riesgo de compromiso agudo del sistema nervioso central y secuelas neurológicas permanentes si la misma no es corregida. Por lo tanto, si la hiponatremia es sintomática, se desarrolla en menos de 48 horas y el Na es menor de 125 mEq/l, el tratamiento debe instaurarse rápidamente ya que el riesgo de edema cerebral agudo es importante. El objetivo consiste en aumentar la concentración de Na en 3 a 5 mEq/l por encima de la concentración de Na plasmático en la que aparecieron los síntomas, a un ritmo de aumento de 2 mEq/l/hora, hasta la desaparición de los mismos, ya que la corrección completa de la natremia es un riesgo para el paciente. La corrección debe realizarse con cloruro de sodio hipertónico al 3%.

Los mEq de Na a reponer resultan de considerar como volumen de distribución del Na hipertónico al agua corporal total. El Na administrado expande el volumen extracelular pero el efecto osmótico también se ejerce en el líquido intracelular. Una vez controladas las manifestaciones del sistema nervioso central por la hiponatremia aguda, se prosigue con la corrección a un ritmo de 1 – 2 mEq/l/hora no superando en 36 horas una concentración de Na mayor de 135 mEq/l. En un estudio realizado por el Dr. Voyer, el tratamiento en el período agudo del síndrome urémico hemolítico (SUH) estuvo fundamentalmente basado en el control de las alteraciones fisiopatológicas. La restricción de agua y sal, las transfusiones de sedimento globular, la diálisis peritoneal y el adecuado aporte calórico proteico fueron las medidas que se aplicaron principalmente.

Nunca se implementaron medidas terapéuticas con la intención de actuar sobre la patogenia de la enfermedad. Vale decir que no se usó heparina como anticoagulante, ni aspirina como antiagregante plaquetario, ni agentes fibrinolíticos, ni se buscó aumentar los niveles de prostaciclinas mediante transfusiones de plasma fresco o de plasmaféresis. Esta conducta está basada en el hecho de que después de las primeras observaciones se tuvo conocimiento bastante claro de lo que es la fisiopatología de una enfermedad que presenta un período agudo esencialmente autolimitado y que en la mayoría de los casos es reversible, las ventajas del tratamiento fisiopatológico se hicieron pronto evidentes en la sobrevida. Actualmente la mortalidad del síndrome urémico hemolítico (SUH) es inferior al 3%. El tratamiento fisiopatológico permite a los enfermos sobrellevar el período de oligoanuria evitando la sobrehidratación que lleva a hipertensión volumen – dependiente, daño neurológico e insuficiencia cardíaca.

En la etapa aguda el tratamiento está dirigido al manejo del fallo renal agudo, anemia, las alteraciones neurológicas y gastrointestinales. Debe priorizarse la resolución de los desequilibrios hidroelectrolíticos, corregir la deshidratación secundaria a diarrea y vómitos teniendo en cuenta el fallo renal con la posibilidad de sobrehidratación. El aporte hídrico debe estar limitado a las pérdidas insensibles más las concurrentes y reponer el déficit previo.

La hiponatremia generalmente es dilucional por insuficiencia renal aguda o por una combinación de ésta más excesivas pérdidas gastrointestinales tratadas con inadecuada rehidratación con soluciones con bajo aporte de sodio; lo que puede dar síntomas neurológicos o acentuar los ya existentes.