En pacientes con SUH/PTT, a diferencia de los sujetos sanos, se detectaron en plasma multímeros ultralargos circulantes, los cuales in vitro son capaces de inducir agregación plaquetaria más eficientemente que los multímeros normales. Esto se interpretó como una evidencia de su rol patogénico en la trombosis microvascular. No obstante, pruebas directas de ello no han sido jamás provistas; por el contrario, toda evidencia disponible es contraria a la posibilidad de que estos multímeros ultralargos presentes en la circulación puedan generar trombosis microvascular. Además los mismos multímeros ultralargos del factor de von Willebrand fueron hallados en neonatos y fetos, en tanto que desaparecen dentro de los primeros meses de vida indicando un rol menos eficiente del clivaje fisiológico al nacimiento, que logra su completo desarrollo más tardíamente.

Síndrome urémico hemolítico (SUH) asociado a neuraminidasa

Es una enfermedad rara pero potencialmente fatal, que puede complicar cuadros de neumonía o, menos frecuentemente, de meningitis causada por neumococo y probablemente por algunos virus. La neuraminidasa rompe el ácido siálico de los eritrocitos, plaquetas y endotelios exponiendo al antígeno T para el cual existen anticuerpos naturales en la fracción IgM del plasma. Esto desencadena poliaglutinación con hemólisis y reacción de Coombs positiva, trombocitopenia y trombosis.

El cuadro clínico es severo, con distrés respiratorio, anuria, compromiso neurológico y coma. ⁵

TROMBOSIS MESENTÉRICA Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) HEMORRÁGICO EN PACIENTES CON SUH ENTEROPÁTICO

En un archivo argentino de pediatría del 2001, se presentan 2 niños con síndrome urémico hemolítico (SUH) asociado a diarrea, el primero con accidente cerebrovascular con extenso sangrado occipital y el segundo debutó con trombosis de arteria mesentérica que requirió urgente resección del íleon terminal hasta la unión rectosigmoidea. Ambos padecieron insuficiencia renal grave y tuvieron buena evolución clínica posterior.

Paciente 1

Niño de 2 años, previamente sano, derivado a la sección de terapia intensiva con diagnóstico de síndrome urémico hemolítico (SUH) de 14 días de evolución. Había debutado con diarrea mucosanguinolenta seguida de insuficiencia renal, oligoanuria de 14 días (urea 300mg/dl; creatinina 10mg/dl), anemia hemolítica, plaquetopenia hipertensión arterial moderada. Medicado con cefotaxime y amikacina por sospecha de sepsis. 4 días antes de su derivación presentó convulsiones tónico-clónicas generalizadas y focalizadas secundarias a accidente cerebrovascular hemorrágico témporo-parieto-occipital derecho, confirmado por tomografía. Las mismas se controlaron con una dosis de carga de fenobarbital y difenhidramina.

Al ingreso en la terapia se constató: urea 400 mg/dl, creatinina 10 mg/dl, plaquetas 50.000/mm³, hematocrito 21%, hemorragia digestiva, hipertensión arterial moderada (140/90 mmHg), Glasgow 10/15, hemiparesia izquierda y anopsia bilateral confirmada con potenciales evocados. Por serología se confirmó verotoxina tipo 2 positiva. Evolucionó con fallo multiorgánico, requirió diálisis peritoneal por 21 días, nifedipina y propanolol. Presentó Quick de 40%, KPTT 65 segundos y requirió dos transfusiones de crioprecipitados, cuatro de glóbulos rojos, dos de plaquetas, plan de plasma 10 ml/kg/día dos días asociado a vitamina K. Necesitó soporte inotrópico y nutrición parenteral.

A los 34 días la hemiparesia mejoró pero persistió la anopsia bilateral. Al decimoprimer mes de tratamiento no presentaba secuelas motoras, había mejorado la agudeza visual, la función renal era normal, estaba normotenso y sin proteinuria, en tratamiento con enalapril.

Paciente 2

Niña de 2 años y 8 meses, previamente sana, ingresó por deshidratación leve secundaria a gastroenteritis con deposiciones mucosanguinolentas de 72 hs de evolución. El laboratorio mostró microhematuria con función renal normal, coprocultivo con Escherichia coli enteropatógena y Klebsiella pneumoniae, hemocutivos y urocultivos negativos. No se aisló la verotoxina.

A las 24 horas de internación se derivó a la terapia intensiva por presentar shock séptico, abdomen sugestivo de peritonitis que requirió sección de íleon terminal por trombosis mesentérica. Evolucionó con fallo multiorgánico, urea de 260 mg/dl, creatinina de 7 mg/d, al tercer día requirió hemodiafiltración (4 días) y hemodiálisis (15 días). Recibió inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica (6 días). Requirió cinco transfusiones de glóbulos rojos, tres de plaquetas y una de plasma por diátesis hemorrágica concordante con 40.000 plaquetas/mm³, hematocrito 21%, Quick 55%, KPTT 60 segundos.

Al sexto día de internación presentó convulsiones y se realizó impregnación con fenobarbital. Se completó el estudio con electroencefalograma (EEG) que mostraba ondas lentas sin foco; la TAC informó atrofia cerebral y el fondo de ojos era normal. A los 8 días comenzó con hipertensión arterial 150/90 mmHg que se controló con nifedipina. Luego de 1 año de evolución la paciente recuperó su función renal normotensa sin medicación, sin secuelas neurológicas y con recuperación del tránsito intestinal.

Podemos decir que el compromiso extrarrenal es el mayor determinante de muerte en la etapa aguda del síndrome urémico hemolítico (SUH), y a su vez, influye en la morbilidad a largo plazo. La causa de muerte es generalmente por intercurrencia infecciosa o grave compromiso neurológico, cardíaco o intestinal. El compromiso del sistema nervioso central se asocia por lo general a trastornos hidroelectrolíticos y compromiso microangiopático. El accidente cerebrovascular hemorrágico, al igual que el compromiso trombótico de grandes vasos del tubo digestivo es ocasional.

Si bien la mortalidad del síndrome urémico hemolítico (SUH) en la actualidad ha disminuido, cuando se presenta fallo multiorgánico en niños oscila entre 50 y 84%. Probablemente el tratamiento precoz agresivo, que incluya hemodiafiltración o diálisis peritoneal, manejo de la hipertensión arterial, trastornos hidroelectrolíticos, hemorrágicos, digestivos y la rehabilitación para la recuperación neurológica favorecería la buena evolución en estas patologías de tan elevada morbimortalidad. ⁷

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS / NEUROFISIOLOGÍA DEL SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO (SUH)

Se realizó un estudio en un hospital pediátrico en Londres, con 22 niños (11 niños y 11 niñas, edad promedio de 3.3 años) con síntomas gastrointestinales y hallazgos diagnósticos coincidentes con el diagnóstico de síndrome urémico hemolítico (SUH). 5 de ellos tenían cultivos positivos (E. coli en 3, rotavirus en 1 y Shigella en el restante). Todos ellos presentaron algún signo de compromiso neurológico durante la fase aguda del síndrome urémico hemolítico (SUH) y fueron sometidos a una investigación neurofisiológica. Se realizaron electroencefalogramas (EEG) y potenciales evocados. El tiempo de seguimiento fue de 4.4 años.

Cinco de los 22 niños murieron durante la fase aguda de la enfermedad. 14 de ellos presentaron convulsiones, 6 coma o irritabilidad, y signos de foco neurológico (afasia, hemiparesia) en los 2 restantes.

Diez de los 22 pacientes presentaron signos de foco motor post-ictal. En el seguimiento, 7 de los 18 sobrevivientes tuvieron secuelas neurológicas, incluyendo convulsiones parciales complejas, déficit cognitivo, defectos visuales corticales, hemiparesia, afasia. En 10 de ellos no hubo secuelas neurológicas, 2 tuvieron algún tipo de alteración transitoria dentro del año siguiente a la enfermedad.