Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 3.2
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PULMONAR.
a. Historia Clínica. Se revisarán los antecedentes del paciente, edad, tiempo de exposición al agente causal, los exámenes de importancia son los gases arteriales, los Rayos X de tórax, la espirometría, la baciloscopia, los medicamentos que toma actualmente, y compromiso cardíaco. En muchos pacientes se encontrará un reporte electrocardiográfico, ó de un ecocardiograma.
b. Interrogatorio. Es uno de los aspectos más importantes en la evaluación del paciente pulmonar; es decir, mediante un adecuado interrogatorio el fisioterapeuta podría hacerse una idea clara del tipo de enfermedad pulmonar, el estado de los músculos respiratorios y la tolerancia al ejercicio. En cuanto a las preguntas que serán de gran ayuda en la clasificación de la discapacidad están:
• ¿Usted puede subir escalas sin asfixiarse?
• ¿Puede caminar más de 10 cuadras en terreno plano sin necesidad de detenerse ó inhalarse?
• ¿El baño le ocasiona asfixia, ó fatiga?
• ¿Le tienen que ayudar a bañarse?
• ¿Se alcanza del pecho cuando está comiendo, ó haciendo oficio con los brazos?
• ¿Usted qué puede hacer sólo?
• ¿Desde cuándo se encuentra tolerando tan poco?
c. Observación: Se observará principalmente la postura del paciente, y la forma como sostiene la conversación durante el interrogatorio (¿mantiene el tono postural en posición erguida con ó sin apoyo? y ¿cómo es la respiración durante dicha conversación (¿debe tomar aire adicional y/o dialogar pausadamente?). Lo anterior orienta al examinador hacia la severidad de la disnea, tolerancia al ejercicio y estado de los músculos del tórax.
Se prestará atención al hallazgo de las características propias de los pacientes pulmonares crónicos, como:
• Aumento del diámetro anteroposterior del tórax
• Fatiga muscular (la cual se observa en los músculos del cuello y tórax en forma de tirajes supra e infra claviculares)
• Observar la presencia de respiración elaborada: generalmente con aumento del tiempo espiratorio, y predominio un patrón respiratorio superficial (movimiento costal superior; no hay movimiento supraabdominal, e hipoventilación bibasal)
• Otro aspecto observable que se consigna en la historia clínica es el SDR (síndrome de dificultad respiratoria), que reúne los siguientes signos y síntomas: tirajes, aleteo nasal, presencia de ruidos respiratorios, asincronía tóraco abdominal, cornaje, disnea, ortopnea, taquicardia, y taquipnea
• Dentro de la observación el fisioterapeuta debe advertir la posible presencia de falla cardíaca derecha, detectando la hepatomegalia, edema de miembros inferiores, e ingurgitación yugular a 45 grados.
• La expansibilidad se observa y evalúa mediante la colocación de las manos del examinador en el abdomen del paciente mientras éste realiza una inspiración profunda; en patología pulmonar crónica se encontrará disminuida (desplazamiento de los dedos del examinador menor a 4 cm.)
• No es raro advertir asincronía en los movimientos del tórax y abdomen.
• La disnea se observa en la postura que asume el paciente, y en el uso de sus extremidades superiores. (sí se observa que necesita un apoyo constante de brazos, obedece a una disnea severa, y quien acompaña sus palabras con movimientos libres de los brazos sugiere una mejor tolerancia al ejercicio y menor fatiga.)
• Se observa el tiempo de uso del oxígeno, el sistema de administración del mismo y el porcentaje de FiO2.
d. Signos vitales: Se deben evaluar en todo paciente pulmonar, pues, estos serán la base para determinar la intensidad del ejercicio en el paciente, controlar las posibles descompensaciones, y calcular la frecuencia submáxima para el ejercicio.
e. Auscultación: Se pide al paciente que realice su respiración normal manteniendo la boca abierta; con el fin de detectar más claramente los ruidos. Se inicia la auscultación desde los ápices, comparativamente hasta llegar a las bases. Se podrán encontrar los siguientes ruidos:
La Auscultación posterior, más segura y práctica, debe llevar un orden comparativo de ambos campos pulmonares.
• Murmullo Vesicular. Es el ruido normal que se debe auscultar en el tejido pulmonar. Obedece a la entrada y salida normal del aire.
• Roncus. es un ruido de tonalidad grave, generalmente es más reforzado en las vías altas superiores, se ausculta en ambas fases respiratorias (inspiración y espiración), y se modifican con los cambios de posición y con la tos. Se presenta por la presencia de secreciones húmedas y/ o abundantes. Se encuentran en la bronquitis crónica, bronconeumonía, bronquiectasia entre otros.
• Sibilancias. Es un ruido que se presenta cuando hay resistencia a la salida del aire; ya sea por edema bronquial, broncoespasmo, tapón de moco, presentando estrechez en las vías aéreas. Se escucha durante la espiración, y semeja, como su nombre lo dice un silbido. Se encuentran en el enfisema (en forma de sibilancias finas y ocasionales), en el asma, la bronquitis crónica asmatiforme, etc.
• crépitos. Son finos ruidos que se escuchan durante la inspiración, los cuales no se modifican con la tos ni cambios de posición. Semejan pequeñas burbujas que estallan. Se presentan en la falla cardíaca izquierda, la neumonía, la bronquitis crónica, y enfisema entre otros.
Al realizar la auscultación se deben también revisar los focos cardíacos ya mencionados en la evaluación cardíaca.
f. Prueba de tolerancia al ejercicio. Debido a la disnea excesiva de los pulmonares crónicos, se lleva a cabo una evaluación en un espacio de 6 ó 12 minutos, y se advierten los metros recorridos; de manera que la evolución en el paciente estará basada en el aumento de la distancia recorrida.
g. Evaluación Funcional de los miembros superiores e inferiores.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUROLÓGICO (Énfasis ECV).
a. Historia Clínica. Al revisar la historia de un paciente neurológico, se indaga por lo antecedentes, edad, mecanismo de producción de la lesión, hemisferio comprometido, tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV), arteria lesionada, y tiempo de instauración de la paresia ó parálisis. Se deben tener en cuenta los medicamentos que se le suministran.
b. Esfera mental. Se evalúa por ubicación en persona, espacio y tiempo. La memoria a corto y largo plazo, la comprensión y expresión. Se impartirán órdenes de 1 y 2 acciones, con el fin de prever la colaboración del paciente durante los ejercicios, y a la vez será un factor determinante en el pronóstico.
c. Cambios de decúbito. En el caso de que el paciente sea dependiente se evaluará la forma como lo realiza la familia, o el ayudante.
d. Evaluación del movimiento voluntario. En forma de patrones funcionales. Se evalúan primero los segmentos no comprometidos, y posteriormente los que presenten un compromiso motor.