Miastenia Gravis

Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista de segundo grado de Medicina Intensiva y Emergencias. Misión Médica Cubana en Venezuela. Barrio Adentro. ASIC ¨Manuela Sáenz¨ Cabimas. Zulia.

Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina

RESUMEN.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune, asociada a un déficit de receptores de acetilcolina (RsACh) en la unión neuromuscular y caracterizada clínicamente por debilidad y fatigabilidad de los músculos voluntarios. El defecto fundamental en la Miastenia Gravis es el déficit de receptores de la Acetilcolina que acaba produciendo el fallo de la contracción muscular y da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad. El trastorno se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos anti-RsACh. Los anticuerpos anti-RsACh reducen los receptores disponibles por tres mecanismos diferentes. En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los músculos oculares. En otros, la dificultad para tragar e impedimentos en el habla pueden ser los primeros síntomas.

El grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis varía sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los músculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se afectan muchos músculos-incluyendo a veces los músculos que controlan la respiración. Los tratamientos más importantes son los siguientes: Anticolinesterásicos, timectomía, Corticoides, Inmunosupresores, Plasmaféresis, Inmunoglobulina endovenosa (Igev), Irradiación. Mediante la combinación adecuada de estos diferentes tipos de tratamiento, la mayoría de pacientes pueden reanudar una vida normal en todos los aspectos.

Palabras Clave: Miastenia Gravis, Debilidad muscular, Timectomía, anticolinesterásicos.


Concepto. Epidemiología. Fisiopatología. Cuadro clínico. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento. Crisis Miasténica. Crisis Colinérgica. Miastenia Gravis y Embarazo. Pronóstico

Dado los fines de este texto no nos extenderemos en clasificaciones clínicas, en explicaciones fisiopatológicas, manifestaciones clínicas, formas raras de la enfermedad, ni otros aspectos rebuscados propios de otras especialidades y disciplinas. En cambio si profundizaremos en las precisiones diagnósticas, la conducta terapéutica, la Crisis Miasténica, la Crisis Colinérgica por estar en el campo de acción directa del médico intensivista.

Concepto.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune, asociada a un déficit de receptores de acetilcolina (RsACh) en la unión neuromuscular y caracterizada clínicamente por debilidad y fatigabilidad de los músculos voluntarios.

Epidemiología.

Basado en diferentes estudios epidemiológicos a nivel mundial se estima una incidencia que varía entre los diferentes países de 2 a 10.4 por 1.000.000 de habitantes y una prevalencia de 25 a 142 por 1.000.000 de habitantes. Ocurre en todos los grupos razas y en ambos sexos. En la mayoría de los casos afecta a mujeres jóvenes (de menos de 40 años) y a hombres maduros (sobre los 60 años de edad), pero puede ocurrir a cualquier edad.

La enfermedad es más frecuente en la mujer que en el hombre, en una relación aproximada de 2:1 a 3:1. Esta diferencia se debe al predominio de mujeres en edades jóvenes, ya que en edades más avanzadas la distribución tiende a equilibrarse.

Fisiopatología.

La unión neuromuscular: ultraestructura y función.

El neurotransmisor de la unión neuromuscular es la acetilcolina (ACh), que se sintetiza en la parte terminal del nervio motor y se almacena en vesículas denominadas quanta. La liberación espontánea de quanta da lugar a los potenciales miniatura de placa motora, que no tienen la capacidad de desencadenar el potencial de placa motora. Para que ello ocurra, el potencial de acción del nervio motor debe propagarse hasta su parte terminal y allí producir la liberación de 150-200 quanta, cada una de las cuales contiene 6000-10000 moléculas de acetilcolina (ACh).

Para que se produzca la liberación, es necesaria la entrada de calcio a través de los canales de calcio tipo P/Q. La ACh liberada se une con los denominados lugares activos de los Receptores de Acetil Colina (RsACh), situados en los picos de los pliegues de la membrana postsináptica. Dicha "unión" provoca la apertura transitoria de los canales de los receptores de acetilcolina (RsACh). Ello permite la entrada rápida de cationes, especialmente de Na+, produciéndose la despolarización de la placa motora e iniciándose el potencial de acción que se propaga a lo largo de la fibra muscular y que desencadena la contracción muscular

El número de quantas liberados y el de receptores presentes en la membrana postsináptica excede el necesario en el sujeto normal, existiendo lo que se denomina factor de seguridad, que depende de la combinación de tres factores: la cantidad de acetilcolina (ACh) liberada, la concentración de receptores de acetilcolina (RsACh) y los canales de sodio.

El receptor de acetilcolina (RsACh) es una glicoproteína de la membrana, compuesta de cinco subunidades (a 2b d e) con funciones diferenciadas Una vez terminado el proceso la Acetilcolinesterasa (AChE) hidroliza la Acetilcolina.

Inmunopatogenia.

El defecto fundamental en la Miastenia Gravis es el déficit de receptores de la Acetilcolina que acaba produciendo el fallo de la contracción muscular y da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad. El trastorno se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos anti-RsACh. Los anticuerpos anti-RsACh reducen los receptores disponibles por tres mecanismos diferentes:

a) Aceleración de la degradación de los receptores de acetilcolina (RsACh) por endocitosis y posterior proteolisis: el anticuerpo es capaz de unirse a dos receptores y producir la reticulación ("cross-linking") de los mismos;
b) Bloqueo funcional del lugar activo de los receptores de acetilcolina (RsACh); y
c) Lesión de la membrana postsináptica en colaboración con el complemento.

La estructura compleja del receptor de acetilcolina (RsACh) sugiere la existencia de una población heterogénea de anticuerpos que pueden unirse a diferentes epítopos del mismo. La mayoría de ellos se unen a las subunidades a.

Origen de la respuesta autoinmune.

El mecanismo que inicia y mantiene la respuesta autoinmune, produciendo la pérdida de la autotolerancia, no se conoce todavía. El timo se ha implicado como posible lugar de origen porque el 75% de los pacientes tienen anormalidades tímicas: un 65% tienen hiperplasia con centros germinales activos y un 10% tienen timoma. La timectomía, por otra parte, mejora a la mayoría de pacientes. Los receptores de acetilcolina (RsACh) de las células mioides del timo podrían actuar como autoantígenos y poner en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica.

Cuadro Clínico

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso.