1. Signo de Gueneau de Mussy: El dolor a la descompresión brusca y generalizada en todo el abdomen.

2. Signo de Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se encuentra vacía y dilatada.

3. Signo de Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/o distendidas.

4. Signo de Anschütz o Bouverest: Es la distensión del ciego y de la fosa iliaca derecha por obstrucción del colon.

5. Signo de Bayer: Distensión asimétrica del abdomen en los vólvulos del sigmoide.

6. Signo de Cruveilhier: Es la expulsión de mucosidad serosanguinolenta o mezclada con heces en las invaginaciones.

7. Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis.

8. Signo de Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecocólicas

9. Signo de Gangolphe: Efusión serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.

10. Peristaltismo gástrico: Como resultado de un intenso peristaltismo gástrico puede apreciarse, en ocasiones, una onda contráctil visible que se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hacia el derecho, y ello indica una obstrucción al vaciamiento gástrico. Suele asociarse también frecuentemente un sonido de chapoteo gástrico a las 4 horas de la ingesta o después.

11. Distensión abdominal: Una visible distensión abdominal puede ser debida a la obstrucción intestinal parcial, retención de gases o ascitis. La obstrucción intestinal parcial se acompaña generalmente de náuseas, dolor de tipo cólico abdominal, hiperperistaltismo, sonido de "bazuqueo" y, ocasionalmente, contracciones peristálticas visibles. Cuando existe una distensión gaseosa, el abdomen, al realizarse la percusión, es timpánico y los ruidos intestinales son normales. Se demuestra la existencia de ascitis mediante percusión, con la observación del signo de la matidez cambiante o de la oleada ascítica (Maniobra de Tarral)

12. Ruidos intestinales: En condiciones normales, los ruidos intestinales son producidos por los movimientos de gas y líquido a lo largo del intestino. La ausencia de ruidos intestinales indica la existencia de una parálisis intestinal causada por un íleo o por peritonitis. Un aumento de los ruidos intestinales es propio de un proceso inflamatorio intestinal, una infección o una oclusión. Los ruidos intestinales intermitentes, de alta tonalidad, que se elevan in crescendo y luego desaparecen, son característicos de la oclusión intestinal. (21, 22, 39, 40, 41)

Para certificar el nivel de obstrucción intestinal es necesario apoyarse en exámenes de laboratorio y radiológicos específicos.

La radiografía simple de abdomen tres vistas es de primordial importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnóstico como son: los niveles hidroaéreos, distensión de asas, en la vista de pie presencia de cálculos biliares radiopacos eventualmente impactados en la válvula ileocecal o íleon terminal, cuerpos extraños, distensión en pilas de moneda en la vista acostado y en la lateral para precisar la presencia o no de gas en el recto etc. Para establecer el nivel de obstrucción es de gran utilidad recordar que las válvulas conniventes (presentes en el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por milímetros y las haustras (propias del intestino grueso) por centímetros. (4, 6, 23, 40, 41, 43, 44)

Entre los estudios ulteriores para determinar el sitio o la causa de la obstrucción se encuentra la endoscopía. La sigmoidoscopia permite identificar la mucosa friable, lesiones intraluminales y la mucosa de color azul obscuro por gangrena relacionada con necrosis intestinal, la misma que se le puede repetir si el diagnóstico no es claro.

En los últimos 10 años la Tomografía Computarizada persiste como la modalidad diagnóstica más adecuada para obtener imágenes del abdomen agudo obstructivo.

También se ha logrado considerables progresos en la resolución de imágenes en la Ultrasonografía con mejorías en la tecnología del transductor. La ultrasonografía a menudo sirve como el primer estudio en estas patologías dentro del arsenal de auxiliares de diagnóstico.

La Resonancia Magnética sigue en evolución, con mejorías en su tecnología que permitan obtener imágenes con mayor rapidez, pero los niveles actuales de disponibilidad impiden su uso más amplio.

A pesar de estos avances técnicos, las radiografías simples tienen la primera prioridad de imágenes para pacientes con sospecha de obstrucción intestinal.

Dentro de los exámenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a una intervención quirúrgica (hemograma, perfil bioquímico, velocidad de hemosedimentación, electrocardiograma y electrolitos plasmáticos) y otros predictores de eventual complicación como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la medición de creatinfosfoquinasa, los que serán analizados más adelante.

Una vez establecido el diagnóstico de obstrucción intestinal y el nivel de obstrucción es necesario:

1. Hospitalizar al paciente.
2. Indicar reposo intestinal, pasar sonda nasogástrica para la descompresión abdominal.
3. Reposición de volumen, manejo hidroelectrolítico y ácido base y un balance hídrico estricto.
4. Catéter Foley para control de diuresis.
5. Profilaxis antimicrobiana. (41, 44, 45, 46)

2- Viabilidad del asa comprometida

Estadísticamente las patologías que más frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa intestinal son: vólvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isquémico del asa (obstrucción intestinal complicada) aumenta considerablemente la morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vólvulos de sigmoides la morbimortalidad aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal.

El punto fundamental es el diagnóstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el día de hoy no existe un parámetro que sea 100% efectivo en la predicción de esta complicación, sin embargo existen una serie de elementos clínicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto grado de sospecha. (25, 26, 33, 34, 46)

Criterios de evaluación del compromiso vascular intestinal

Clínicos y de Laboratorio

1. Dolor abdominal continuo.
2. Leucocitosis > 10000 (20000).
3. Masa abdominal.
4. Acidosis metabólica.
5. Reacción peritoneal.
6. Creatinfosfoquinasa elevada.
7. Taquicardia > 100.
8. Tº axilar > 38º C.

- El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstrucción intestinal simple, por lo tanto su presencia es señal de que existe irritación peritoneal probablemente a consecuencia de perforación del asa (secundaria a isquemia) o emplastronamiento.

- La masa abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstrucción intestinal. Si bien esta puede corresponder a la causa que origina la obstrucción (cuerpo extraño o tumor), también es posible que sea el resultado de un emplastronamiento de asas asociado a perforación o peritonitis.,

- La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (músculo cardíaco, esquelético o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar daño muscular secundario a isquemia del asa.

- Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clínica de obstrucción intestinal complicada ante la presencia de acidosis metabólica.

- Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hipótesis de obstrucción intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia intestinal y no deberían aparecer en una obstrucción intestinal simple. (25. 26, 30, 46, 47,)

3- Determinar el momento más oportuno de la intervención quirúrgica, si corresponde

Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la cirugía, pero existen casos en que se puede mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy específicas la sola descompresión, que puede realizarse dejando al paciente en régimen cero e instalando sonda nasogástrica con aspiración cada dos horas, puede resolver la urgencia y así evitar la cirugía en ese momento.

Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervención quirúrgica. Para este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos ácido- base e hidroelectrolíticos asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la cirugía se debe plantear en forma precoz, lo que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnóstico, para así evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible. (39, 46, 47,48, 49)