Existieron otros antecedentes de importancia pero en menor cuantía en nuestro estudio, pero que eran de gran valor para valorar el riesgo quirúrgico de los pacientes operados como son los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, trastornos psiquiátricos, enfermedades del tiroides, retraso mental, entre otras que aumentaron el riesgo de complicaciones tras-operatoria y post-operatorias.
Tabla Nº 4: Distribución de pacientes operados de Oclusión Intestinal Mecánica según su etiología, en los Centros de Diagnóstico Integral Cruz Villegas y María Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbán en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes Clínicos.
En la tabla Nº 4, analizamos las causas más frecuentes que causaron el síndrome obstructivo mecánico, donde las bridas post-operatorias fueron la principal causa con 41 pacientes para un 37,6%, seguida de las hernias inguinales complicadas con 27 pacientes (24,8%) y las tumoraciones de colon con 9 pacientes (8,3%).
Nuestros resultados están acorde a las publicaciones internacionales revisadas, como los trabajos de Perea García (38) y Escrig Javier y otros en España (39) donde plantean que las bridas post-operatorias constituyen la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las tumoraciones de colon la causa mas frecuente de esta enfermedad para el intestino grueso.
Es de señalar que las hernias inguinales complicadas tuvo una frecuencia significativa como causa de oclusión (24,8%) y si sumamos las hernias de diferentes localizaciones se elevó a un 33,9%, las hernias siguen siendo una causa de oclusión importante en este país debido fundamentalmente a que no existe una política de salud bien establecida para la cirugía electiva de las mismas y en sentido general de otras afecciones lo que disminuiría el número de complicaciones y de intervenciones de urgencias para estas afecciones además aún prevalece el carácter mercantilista de la medicina.
En nuestro país ha disminuido considerablemente la hernia como causa fundamental de las oclusiones por existir programas bien establecidos en todo el territorio para el desarrollo de cirugía electiva y gratuita para toda la población.
Es de señalar por curiosidad que se opero un paciente con bezoar intestinal (0,9%) causa poco frecuente en nuestros tiempos y en nuestro medio.
Ibáñez Bravo y Portal Benítez (20), reporta un 71,9% para las bridas post-operatorias y un 11,1% para las tumoraciones de colon y un 5,9% para las hernias umbilicales incarceradas. Estamos de acuerdo como primera causa las bridas post-operatorias pero no tenemos los mismos resultados para las tumoraciones de colon que lo tienen como segunda causa mientras para nosotros son las hernias complicadas. Ahora, en el caso de las hernias estos autores reportan las hernias umbilicales (5,9%) 20, como la principal causa de síndrome oclusivo cuando se complican y nosotros reportamos las hernias inguinales.
Las demás causas encontradas presentaron una incidencia muy baja, sobre todo la trombosis mesentérica, con un 4,5%, el Vólvulo del sigmoides 4,5%, tumores de intestino delgado 2,8%, y la Carcinosis peritoneal presente en el 3.7% del total de casos.
La mayoría de la literatura revisada refiere que casi la totalidad de las causas que provocan oclusión intestinal mecánica necesitan cirugía de urgencia por la posibilidad de compromiso vascular que la oclusión demanda, así muchos hospitales reportan entre un 87.2 - 96.3% de operaciones de urgencias por causas obstructivas. 57, 58
Las adherencias y bridas se han relacionado en casi todos los estudios revisados con la frecuencia de oclusión intestinal y se manifiesta en dependencia de la cirugía abdominal previa, Rosemberg (59) refiere una frecuencia de bridas en el 62.8% de sus pacientes operados y Shabir (60) supera estos hallazgos con 85.1% de pacientes operados por bridas post-quirúrgicas.
Tabla Nº 5: Distribución de pacientes operados de Oclusión Intestinal Mecánica según operación realizada, en los Centros de Diagnóstico Integral Cruz Villegas y María Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbán en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes clínicos.
En esta tabla se analizan las principales técnicas quirúrgicas realizadas y vemos que la laparotomía y lisis de bridas fue la intervención más realizada, en 39 pacientes (35,7%) de los 41 pacientes que se operaron por bridas post-operatoria, pues en dos de estos fue necesaria una resección intestinal por tener compromiso vascular el asa comprometida.
Le siguió en orden la quelotomía y herniorrafia con 34 pacientes (31,2%) de las 37 hernias complicadas que operamos pues en 3 de estas hernias se presentó compromiso vascular del asa herniada. En 12 pacientes (11,0%) se realizó resección intestinal y anastomosis debido a compromiso vascular del asa intestinal, a tumoraciones y estenosis de la anastomosis, etc.
Como podemos observar las hernias inguinales complicadas tienen un lugar significativo como causa de oclusión en nuestro estudio y consideramos se debe a las dificultades que encuentran los pacientes para solucionar su hernia electivamente, pasándose meses y años para poder conseguir la cirugía. Ibáñez Bravo y Portal Benítez 20, publican como segunda causa las tumoraciones de colon seguido de las hernias umbilicales incarceradas no coincidiendo con los resultados nuestros.
Nuestros resultados concuerdan con los de la mayoría de la bibliografía reportada, Perea Garcían (38), V Javier Escrig (39), Maristanyn (42) y Martínez A (44).
En tres pacientes (8%) solo se pudo realizar laparotomía exploradora y cierre por presentar una trombosis mesentérica extensa a las que no se les pudo realizar ningún proceder.
Malagelada (61) realizó lisis de las bridas al 64.7% de sus pacientes operadas sobre todo con antecedentes de cirugía abdominal ginecológica previa y Shabir (60) opera al 54.3% de pacientes con bridas en asas delgadas
Tabla Nº 6: Distribución de pacientes operados de Oclusión Intestinal Mecánica según complicaciones post-operatorias, en los Centros de Diagnóstico Integral Cruz Villegas y María Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbán en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
Fuente: Expedientes Clínicos.
En la tabla Nº 6, se analizan las complicaciones post-operatorias que se presentaron, donde los desequilibrios hidro-electrolíticos y ácido-básico se presentaron en 17 pacientes, (15,6%), esta complicación se presenta con más frecuencia por la mala absorción de los líquidos en el tubo digestivo obstruido con el consecutivo paso a un tercer espacio, repercutiendo en el medio interno de los pacientes y así en la futura evolución de los mismos
El íleo paralítico le siguió en orden de presentación con 5 pacientes (4,6%).
Las alteraciones hemodinámicas y el Shock se presento en 3 pacientes, (2,7%) y la infección de la herida en 3 pacientes (2,7%), respectivamente. Estas complicaciones se ven condicionas también por los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido- básicos, que contribuyen a alteraciones del metabolismo celular y fueron responsables de los 4 fallecidos que reportamos en este estudio.
En casi todas las investigaciones revisadas la frecuencia de complicaciones y de fallecidos es muy baja, ocurriendo estas sobre todo en aquellos pacientes que presentan un riesgo quirúrgico alto por su patología o ingreso tardío, por lo que se generaliza una buena evolución posterior al tratamiento quirúrgico, con un por ciento de reintervenciones bajo. (39,40)