Manejo específico de la Obstrucción Intestinal Alta

Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe aún necrosis del asa. La morbilidad de la obstrucción intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30% versus un 1% si no existe tal complicación.

Las principales causas de obstrucción intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir el antecedente de laparotomías previas debe plantearse el diagnóstico de bridas, cuadro que con maniobras descompresivas básicas se resuelve en un 20% de los casos. Existen algunas situaciones en que es posible plantear manejo expectante y así resolver la urgencia.

Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilización del enfermo y la resolución quirúrgica de su patología de base (liberación de bridas, reducción de hernias, herniorrafia, resección tumoral, etc.).

Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una cirugía de urgencia y lo habitual es que se practique una resección y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinámico intraoperatorio existe un alto riesgo quirúrgico y es más frecuente que haya filtración de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotomía, con resección del segmento comprometido y exteriorización de los cabos intestinales a través de una laparostomía contenida.

• Algunas indicaciones de Manejo Expectante Obstrucción Intestinal Alta

1. Obstrucción Intestinal Parcial
2. Múltiples Episodios Previos
3. Post- laparotomía Inmediata
4. Enteritis Regional
5. Enteritis Actínica
6. Enfermedad Metastásica. (24, 39, 44, 48)

Manejo específico Obstrucción Intestinal Baja

Como mencionamos anteriormente, las causas más frecuentes de obstrucción intestinal baja son cáncer colorrectal, vólvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnóstico. Se observa que si el individuo tiene peritonitis, cáncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la cirugía inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstrucción intestinal baja, es recomendable la aplicación de maniobras descompresivas y antibioticoterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la cirugía. (25, 38, 41, 42, 44) 

Grafico Nº 2 

Respecto a la obstrucción intestinal del colon derecho, sea ésta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectomía derecha más ileotransversoanastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal.

En el caso particular del vólvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijación parietal del ciego, o bien una cecostomía, siendo ésta prácticamente la única indicación formal para realizar este procedimiento.

Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cáncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la resección quirúrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo en sentido proximal mediante una sigmoidostomía o una transversostomía como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirúrgico especialista. Cuando la obstrucción es a consecuencia de patología no neoplásica lo adecuado es practicar resección con anastomosis diferida mediante una operación de Hartmann. (45, 46, 47, 48, 49)

Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la hemicolectomía izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operación de Hartmann o una operación de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de muñón rectal por vía anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cáncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la resección y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una resección del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar.

En el caso del vólvulo de sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una rectosigmoidoscopia o colonoscopía, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual distorsión endoscópica, método con un alto índice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operación de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirúrgico, plantear una cirugía definitiva para esta patología (Operación de Duhamel-Haddad o Resección anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon.

En caso de no disponer de endoscopía el paciente debe ser sometido a cirugía. Si no hay compromiso vascular recomendamos destorcer el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la cirugía definitiva durante la misma hospitalización. (50, 51, 52, 53, 54,55)

Debido a los avances tecnológicos no podemos dejar de mencionar el tratamiento laparoscópico de las adherencias intraperitoneales el cual no es una técnica nueva ya que se utilizó hace más de 60 años por ginecólogos para la liberación de los anejos en el tratamiento de la infertilidad. (56)

Este proceder puede ser diagnóstico y terapéutico en las obstrucciones de intestino delgado. Duh ha esbozado diversos criterios que pueden usarse en la elección de pacientes para este procedimiento laparoscópico:

1. Distensión abdominal leve, que proporciona sitio adecuado para visualización.
2. Una obstrucción proximal.
3. Una obstrucción parcial.
4. Una obstrucción simple "en banda única".
5. Una obstrucción que mejora con aspiración nasogástrica.

Realizada por Semm y otros cirujanos, en la mayoría de los casos quedaba reducida a la lisis de adherencias de epiplón a peritoneo parietal no siendo hasta en los últimos años cuando el avance de la tecnología y la expansión de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas han permitido el tratamiento de dichas adherencias en el contexto de una oclusión intestinal

Las bridas y adherencias postoperatorias, suponen actualmente la primera causa de oclusión de intestino delgado, encontrando esta etiología en torno al 70% de los casos. Las intervenciones más frecuentemente encontradas, como antecedentes, son la apendicectomía y la cirugía ginecológica Clínicamente la existencia de tales adherencias se manifiesta, en forma de cuadros de oclusión intestinal aguda o como cuadros sub-oclusivos crónicos e intermitentes. 56

El postoperatorio de la adhesiólisis laparoscópica, es rápido y benigno, si la técnica ha sido efectiva, y no se ha producido ninguna lesión intestinal yatrogénica y la sección de la o las bridas adherenciales ha sido correcta, el paciente recupera pronto el peristaltismo intestinal e inicia precozmente la ingesta de líquidos y la deambulación. No suele existir complicaciones sépticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de aparición de fiebre o retraso en la recuperación de la función intestinal con mantenimiento de la distensión abdominal, debe sospecharse alguna complicación. (56, 57)