Categoría D:

1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensión portal (5).

Categoría E:

1. Ataque cerebro vascular.
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).

Categoría F:

1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

Categoría G:

1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

Categoría H:

1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2 Índice albúmina/Creatinina > 300 mg/g, micro albuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas.
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4 INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl.
5 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.

El concepto de pluripatológico no está universalmente asumido, no se trata de una definición estática o definitiva, ya que la realidad clínica asistencial de cada día puede hacernos modificar o ampliar algunas de las características incluidas en ella (5). De hecho en la literatura anglosajona no está definido el concepto de pluripatología, aunque existen numerosos artículos referidos a la multimorbilidad entendiéndola como la existencia de más de una enfermedad crónica. A este respecto se han desarrollado índices que tratan de medir esta multimorbilidad, como el índice de Charlson, el índice de Walter y más recientemente el publicado por Sei J Lee (6). Estos índices tienen fundamentalmente una vocación de indicadores pronósticos, pero no pretenden identificar a una población con unas características y necesidades asistenciales homogéneas.

Por otro lado, el Informe de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) surge para garantizar la continuidad de la asistencia a los usuarios, estableciendo un circuito de información continua entre Atención Primaria (AP) y Especializada. Este informe contiene información dirigida tanto al paciente y familia sobre los cuidados realizados por enfermería durante su ingreso y recomendaciones que se le hacen al alta como a las enfermeras comunitarias que se harán cargo de su cuidado.

Las altas precoces en los casos de hospitalización de la población anciana plantean un importante número de consultas, complicaciones y reingresos que podrían ser resueltos por servicios comunitarios, con una correcta planificación de las altas y su posterior seguimiento (7-8). Según Naylor (9) la planificación al alta y el seguimiento en domicilio, retrasa los reingresos hospitalarios y los reduce en número.

Existe un común acuerdo en la necesidad de coordinación entre los distintos niveles asistenciales para asegurar la continuidad en los cuidados cuando el paciente pasa de un nivel asistencial a otro (10-11).

1.1. El envejecimiento y cambios demográficos en la población.

Haciendo un breve repaso a los datos encontrados en numerosos estudios y publicaciones, ponen de manifiesto los cambios producidos en los patrones socio demográficos de la sociedad actual, siendo uno de ellos el progresivo envejecimiento de la población.

En España, según el INE, el porcentaje representado por los mayores de 65 años se ha duplicado en sólo cuatro décadas pasando de 7,2% en 1950 a un 17% en el año 2002 y una estimación de un 31% para el año 2050 (12).

En Andalucía, siendo una de las regiones menos envejecidas de España y la Unión Europea, también se observa este fenómeno, así la población de 80 años o más está en torno al 3% de la población andaluza, estimándose que crecerá a un 6% en el año 2021 (13).

En Andalucía, según IEA, la esperanza de vida es de 82,71 años para las mujeres y de 76,73 años para los hombres en el 2008. Aunque la relación entre el aumento de años vividos y la prevalencia de discapacidad es complicada de establecer, uno de los efectos previsibles de este envejecimiento es el aumento de personas con problemas crónicos de salud, capacidades mentales disminuidas y grandes necesidades de atención sociosanitaria (13).

1.2. La cronicidad.

Las enfermedades crónicas representan unos de los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios; proyectados para dar respuesta a enfermedades y problemas de salud agudos. La enfermedad crónica tiene una serie de características que necesita de un nuevo modelo de sistema de salud, ya que la prolongación en la esperanza de vida en ocasiones, es a base de aumentar las plurimorbilidades fundamentalmente crónicas.

Las enfermedades crónicas por un lado representan una importante limitación en la calidad de vida y estado funcional de las personas que la padecen; y por otro lado son un generador del incremento de los costes sanitarios. Podría estimarse el 75% del gasto sanitario en los países desarrollados y el 80% del gasto farmacéutico (14).

Es obligatorio destacar la importancia de conocer cuáles son los principales problemas de este grupo poblacional, los pacientes pluripatológicos, en todas las esferas tanto física, emocional, psicosocial, etc. Aún sabiendo que es primordial atender estos aspectos, el paradigma actual de la atención a la salud sigue basándose en el tratamiento de síntomas inmediatos y curación de enfermedades (agudas), lógicamente este marco no es el más idóneo para dar respuesta al proceso de deterioro continuo que reduce progresivamente la capacidad de los pacientes pluripatológicos; ya que por su propia definición nunca se curan y requieren una constante atención y cuidados.

La cualidad de fragilidad de un paciente supone atribuirle la presencia de una situación de alto riesgo de deterioro fundamentalmente en forma de incapacidad. Los pacientes pluripatológicos son pacientes inestables o que se encuentran en un equilibrio inestable con riesgo de entrar en una situación de incapacidad y dependencia ante un agente o proceso externo que actúe sobre ellos. Su menor reserva o resistencia ante diferentes agresiones les llevarán con mayor o menor rapidez a la pérdida de autonomía.

Su manejo exige ir más allá y orientar hacia servicios que traten a las personas de manera integral y continuada, dirigiendo esfuerzos para conocer los problemas comunes y prevalentes, y así establecer intervenciones eficaces que prevengan el deterioro funcional y la calidad de vida de estos pacientes.

España sigue a la tendencia de los demás países desarrollados, donde las enfermedades crónicas son una de las primeras causas de demanda asistencial en los centros sanitarios.

1.3. La discapacidad y dependencia.

Otra realidad a subrayar es que en nuestro país, el número total de personas residentes en hogares españoles que declaran tener alguna discapacidad asciende a 3.847.900, lo que supone un 8,5% de la población, según los resultados provisionales de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) del año 2008.