PATRÓN DE PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD:

ASPECTO GENERAL: Adecuado �� Descuidado �� Extravagante �� Meticuloso ��

HIGIENE PERSONAL: Adecuada �� Deficiente ��
HÁBITOS HIGIÉNICOS:
Ducha �� Frecuencia ________ Higiene dental �� Frecuencia ________
Baño �� Frecuencia ________ Higiene cabello �� Frecuencia ________
ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD: Aceptación �� Rechazo �� Indiferencia ��
Sobrevaloración �� Negación ��
ADAPTACIÓN AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO:
Cumple visitas: Si �� No ��
Cumple tratamiento farmacológico: Si �� No ��
Causas del incumplimiento: _____________________________________

ADAPTACIÓN PREVIA A RÉGIMEN TERAPÉUTICO:
Cumplía visitas: Si �� No ��
Cumplía tratamiento farmacológico: Si �� No ��
Causas del incumplimiento: _____________________________________

CONSUMO DE TÓXICOS:
Alcohol �� Cantidad / día ________ Otros �� ________ Cantidad / día _____
Tabaco �� Cantidad / día ________ Otros �� ________ Cantidad / día _____
DATOS DE INTERÉS: ___________________________________________

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

PESO: _______ TALLA: _______
HÁBITOS ALIMENTARIOS:
DESAYUNO: __________________________________________________
ALMUERZO: __________________________________________________
COMIDA: __________________________________________________
MERIENDA: __________________________________________________
CENA: __________________________________________________

VALORACIÓN TIPO DE DIETA: Adecuada �� Inadecuada ��
INGESTA: Normal �� Aumentada �� Disminuida �� Autónoma �� Asistida ��
DATOS DE INTERÉS: ___________________________________________

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

INTESTINAL: Frecuencia: ___________ Trastornos: ___________________
Medidas correctoras: ____________________________________________
VESICAL: Frecuencia: ___________ Trastornos: ______________________
Medidas correctoras: ____________________________________________
CUTÁNEA: Normal �� Aumentada �� Disminuida ��
DATOS DE INTERÉS: ___________________________________________

PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO:

MOVILIDAD: Autónomo �� Dependiente �� Ortesis �� Tipo: ________________
COMPORTAMIENTO MOTOR: Inhibición �� Agitación �� Rigidez ��
Descoordinación �� Temblores �� Estereotipias �� Otros: __________________
CARACTERÍSTICAS COMPORTAMIENTO MOTOR:
Controlable �� Limitante �� Incapacitante ��
ASPECTOS QUE INFLUYEN EN COMPORTAMIENTO MOTOR: ______________

SITUACIÓN LABORAL: Activo �� Desempleo �� Jubilado �� Pensionista ��
Profesión: ______________________________________________________
ACTIVIDADES DIARIAS: __________________________________________
ACTIVIDADES DOMÉSTICAS: _____________________________________
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________

PATRÓN DE SUEÑO- DESCANSO:

HORAS SUEÑO NOCTURNO: ______ OTROS DESCANSOS: ___________
ALTERACIONES: Conciliación �� Sueño interrumpido �� Despertar precoz ��
Hipersomnia �� Cambio ritmo sueño �� Pesadillas �� Otras: ________________
MECANISMOS PARA COMBATIR INSOMNIO: ________________________
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________

PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN:

SEGURIDAD EN SÍ MISMO: Si �� No ��

AUTODESCRIPCIÓN: ___________________________________________
AUTOESTIMA: Sobrevaloración de sus capacidades ��
Infravaloración de sus éxitos �� Sobrevaloración de sus errores y desgracias ��
AUTOVALORACIÓN: Positiva �� Negativa ��
SENTIMIENTOS RESPECTO A LA AUTOVALORACIÓN: Inferioridad ��
Inutilidad �� Culpabilidad �� Tristeza �� Impotencia �� Miedo �� Ansiedad ��
Ridículo �� Rabia �� Superioridad ��
IDEACIÓN TANÁTICA: No �� Si �� Estructura: ______________________
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO:

NIVEL DE CONCIENCIA Y ACTITUD RESPECTO AL ENTORNO:
Somnoliento �� Confuso �� Apático �� Hipervigilante �� Fluctuante ��
ORIENTACIÓN ESPACIAL: Si �� No ��
ORIENTACIÓN TEMPORAL: Si �� No ��
ORIENTACIÓN EN PERSONA: Si �� No ��
ORGANIZACIÓN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO:
Inhibición �� Aceleración �� Perseverancia �� Disgregación �� Incoherencia ��

ORGANIZACIÓN DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:
Coherente y organizado �� Distorsionado �� Ideación delirante ��

ALTERACIONES PERCEPTIVAS: Si �� No ��
Auditivas �� Visuales �� Olfativas �� Cenestésicas ��
Descripción: ____________________________________________________


EXPRESIÓN DEL LENGUAJE:

Disgregado �� Verborreico �� Monótono �� Monosilábico �� Neologismos ��
Otros �� Especificar: ______________________________________________
Alteraciones en el volumen: Si �� No �� Descripción ________________
_______________________________________________________________
Alteraciones del tono y/ o la modulación: : Si �� No �� Descripción_______
_______________________________________________________________
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________

PATRÓN DE ROL-RELACIONES:

ESTRUCTURA FAMILIAR (FAMILIOGRAMA):
PERSONA DE SOPORTE: _____________
LUGAR DENTRO DE LA FAMILIA Y ROL DESARROLLADO: ________________
______________________________________________________________
REACCIÓN DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD: _____________________
______________________________________________________________
PERSONAS CON LAS QUE SE RELACIONA DIARIAMENTE: ________________
______________________________________________________________
TIPO DE RELACIÓN: Satisfactoria �� Insatisfactoria �� Indiferente ��
TIPO DE RELACIÓN CÍRCULO DE AMISTADES:
Satisfactoria �� Insatisfactoria �� Indiferente �� No posee ��
TERAPIA PSICO-EDUCATIVA: Si �� No �� Especificar ___________________
_____________________________________________________________
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________

PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

ACTIVIDAD SEXUAL: Satisfactoria �� Insatisfactoria �� No posee ��
DISFUNCIONES SEXUALES: Si �� No ��
CONOCIMIENTOS/ USO MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS: Si �� No ��
MENSTRUACIÓN: Si �� No �� Menopausia �� Alteraciones ��
Especificar alteraciones: __________________________________________
REVISIONES GINECOLÓGICAS ANUALES: Si �� No ��
DATOS DE INTERÉS: ____________________________________________