ETIQUETA
- (0800) Termorregulación
INDICADORES
- (080001) Temperatura cutánea aumentada.
- (080014) Deshidratación.
- (080019) Hipertermia.
- (080020) Hipotermia.
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO - 1 2 3 4 5
NIC
- (3740) Tratamiento de la fiebre.
- (6480) Manejo ambiental: Confort.
- (3990) Regulación de la temperatura.
- (4130) Monitorización de líquidos.
- (6680) Monitorización de signos vitales
ACTIVIDADES
- El Auxiliar de Enfermería tomará y registrará la temperatura del paciente a su llegada a planta y posteriormente cada 8 horas.
– El personal del servicio mantendrá una temperatura adecuada en la habitación.
– El DUE administrará antitérmico prescrito y medios físicos en caso necesario.
DIAGNÓSTICO
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica, presencia de drenajes e inmovilidad física.
ETIQUETAS
- (1102) Curación de la herida por 1ª intención.
- (1101) Integridad tisular: piel y mucosas
INDICADORES
- (110213) Aproximación de bordes de heridas
- (110205) Secreción serosanguinolenta.
- (110209) Edema perilesional.
- (110208) Eritema cutáneo circundante.
NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO - 1 2 3 4 5
- (110121) Eritema
DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL.
GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA - 1 2 3 4 5
NIC
- (3440) Cuidados del sitio de incisión.
- (3584) Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.
- (3660) Cuidados de las heridas.
- (3540) Prevención de úlceras por presión.
- (3662) Cuidado de las heridas con drenaje cerrado.
- (1870) Cuidados del drenaje
ACTIVIDADES
- El DUE inspeccionará el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación, signos de dehiscencia o sangrado.
- El DUE, cada 24 horas., limpiará la zona de incisión con solución antiséptica apropiada, desde la zona más limpia a la menos limpia y aplicará un apósito apropiado para cubrir el sitio de incisión.
- El DUE, limpiará la zona que rodea cualquier tipo de drenaje y mantendrá la posición de dicho tubo para que sea permeable (en caso de tenerlo) y el Auxiliar de Enfermería, anotará las características y el volumen del drenaje cada 8 horas.
- El Auxiliar de Enfermería, mantendrá la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Eliminará la humedad excesiva causada por transpiración, drenaje de heridas e incontinencia fecal y urinaria. Utilizará jabón de pH adecuado a la piel y aplicará masaje con crema hidratante.
- El DUE registrará estado de la piel al ingreso y después a diario, aplicando el protocolo de úlceras por presión y protecciones de talones en caso necesario.
- El DUE retirará el drenaje a las 48 horas de la intervención, por prescripción facultativa.
DIAGNÓSTICO
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos y traumatismo.
ETIQUETAS
- (0702) Estado inmune.
- (1807) Conocimiento: control de la infección.
INDICADORES
- (070207) Temperatura corporal.
- (070208) Integridad cutánea.
COMPROMISO
GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA - 1 2 3 4 5
- (180703) Descripción de las practicas que reducen la transmisión
- (180707) Descripción de las actividades para aumentar la resistencia a la infección
NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO - 1 2 3 4 5
NIC
- (6520).- Análisis de la situación sanitaria.
- (1876).- Cuidado de catéter urinario.
- (6650).- Vigilancia.
- (2440).- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
- (5510).- Educación sanitaria.
- (6550).- Protección contra la infección.
- (6480).- Manejo ambiental.
ACTIVIDADES
- El DUE revisará la historia clínica y recopilará datos del paciente para detectar problemas de salud que aumenten el riesgo de infección. Se vigilará el proceso de curación del sitio de incisión, inspeccionando la existencia de enrojecimiento, calor y edema, vigilando los signos y síntomas de infección (control de temperatura, etc.) a intervalos regulares. En el 2º día postintervención, se curará la herida quirúrgica y posteriormente cada 24 horas o cada vez que se estime oportuno si hay abundante exudado.
- El personal sanitario adoptará medidas universales de higiene para evitar contagios.
- El DUE realizará todas las técnicas de forma aséptica, utilizando material estéril, siguiendo los protocolos del Hospital.
- Se instruirá al paciente y familiares acerca de las técnicas correctas del lavado de manos e higiene en general.
- El DUE instruirá al paciente y familia sobre los signos y síntomas de la infección y cuando debe informar al DUE en caso de que aparezcan.
- Limitar el número de visitas si es necesario.
- El DUE garantizará una manipulación aséptica de todas las vías, catéteres, drenajes y sondas.
- El DUE cambiará los equipos de fluidoterapia c/24 horas. (Sistema de suero, llaves, etc.), así como vigilará el punto de punción de la vía venosa, según protocolo de AVP del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUAB).
- El DUE retirará sonda vesical a las 24 horas de la intervención. (13)
DIAGNÓSTICO
(00155) Riesgo de caída relacionado con prótesis en miembros inferiores, uso de dispositivos de ayuda o deterioro de la movilidad física.