ANEXO 1. ENCUESTA

Nombre y apellidos del paciente: __________________________________
Historia clínica: ________________________________________________

Edad: _____ Edad de debut: _____ Sexo: _____ EN: _____

Microalbuminuria I: _____
Microalbuminuria II: _____
Microalbuminuria III: _____
Glicemia en ayunas: _____
Pospandrial de 2 horas: _____
Colesterol en sangre: _____
Triglicéridos en sangre: _____
Aclaramiento de creatinina: _____
FG: _____
Fondo de ojos: RD ausente:___ RD no proliferativa: ___ RD proliferativa: ____
Velocidad de conducción nerviosa: Normal: _____ Anormal: _____
Control metabólico: B: _____ R: _____ M: _____
Pubertad: (Estadios de Tanner): EI: ___ EII: ___ EIII: ___ EIV: ___ EV: ___
Tensión arterial: Máxima: _____ Mínima: _____

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