En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado proporcionar beneficios en el mejoramiento de su calidad de vida, al aumentar la supervivencia, evitar en alto grado la intubación endotraqueal, y la traqueotomía, facilitar el destete y disminuir la incidencia de neumonía nosocomial. (13-18)
La ventilación no invasiva (VNI) se ha utilizado con éxito en otras enfermedades crónicas como la fibrosis quística, en la que mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio y ha demostrado ser una alternativa eficaz para tratar episodios intercurrentes de insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedades hematológicas malignas y otras neoplasias que se acompañan de inmunosupresión importante. (19-21)
En las enfermedades agudas que causan insuficiencia respiratoria, la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser un recurso terapéutico útil, tal es el caso de los pacientes con edema agudo del pulmón en los que las medidas generales y farmacológicas iniciales, no son suficientes para restaurar un intercambio gaseoso aceptable y la adición de la ventilación no invasiva (VNI) logra mejoría rápida de los parámetros ventilatorios. (22)
En la década de los 80 se introdujeron dos métodos de ventilación no invasiva usando mascarilla nasal o facial. La Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP); que mejoraba el intercambio de oxígeno en los enfermos con fallo respiratorio agudo hipoxémico y la Ventilación con Presión Positiva Intermitente (VPPI), que permite el descanso de los músculos respiratorios de los enfermos con fallo respiratorio crónico resultante de enfermedad neuromuscular y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (23)
Posteriormente con el desarrollo de nuevos respiradores se han utilizado otros modos de ventilación como la Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) donde se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, o Ventilación Asistida Proporcional (PAV) en la que el ventilador administra una presión y un volumen de aire proporcionales al esfuerzo que realiza el paciente, que facilita un patrón ventilatorio que se adapta a las necesidades metabólicas, y se ajusta respiración a respiración; aunque cualquier modo asisto-controlado puede ser escogido, los más usados son Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP), Presión Soporte (PS) y Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). (23-27)
Actualmente la ventilación no invasiva (VNI) cada día gana más en reputación dentro del marco de acciones de la ventilación protectora y dentro de sus principales ventajas incluye, el de evitar complicaciones asociadas al tubo, mejorar el confort del enfermo, preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea y permite el habla y la deglución. El hecho de hacer posible la ventilación con una correcta oxigenación de pacientes cooperativos, que evita el uso del tubo endotraqueal y de otras modalidades ventilatorias más agresivas que implicarían ingreso hospitalario más prolongado, aumentarían el costo, y se asocian a una mayor mortalidad, además que proporciona mayor flexibilidad al instituir o retirar la ventilación mecánica así lo han reflejado una serie de trabajos realizados en diferentes centros asistenciales a escala mundial como los de Brochard et al.(28) que en un estudio prospectivo utilizando soporte de presiones por máscara facial en 85 de 275 pacientes tratados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), encontraron menos complicaciones, menor estadía hospitalaria y menor mortalidad.
Una serie de trabajos realizados por diferentes autores demostraron que la estrategia de extubación seguida de la aplicación de ventilación no invasiva (VNI) comparada con el destete convencional resultó en menor mortalidad, menos Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV), menos días de estancia en la UCI y en el hospital y menos días de ventilación mecánica total. (29-35)
En Cuba desde hace varios años el uso de la ventilación no invasiva (VNI) ha ganado más en popularidad, así lo recogen algunos trabajos como el de Sánchez y colaboradores (36) aplicándola en mujeres embarazadas o el de Morera, (37) donde evalúa el uso de esta en una unidad emergente, otros autores en distintas partes del país han tenido resultados alentadores, al disminuir así el número de complicaciones que por ventilación mecánica se produce. (38-41)
Sin dudas a pesar de que la ventilación no invasiva (VNI) no está exenta de complicaciones y de contraindicaciones, cada vez se utiliza con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, y sus posibilidades de utilización aumentan al desarrollarse nuevas tecnologías y otros criterios para su aplicación, tales como en la crisis de asma bronquial severa, en el trauma torácico, en el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), en los trastornos de apnea nocturna, en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en un gran número de enfermedades neuromusculares que comprometen la mecánica ventilatoria. (42-46)
Por todo lo expuesto anteriormente es que el autor se motivó a realizar el trabajo que permite describir el uso de este método de ventilación en pacientes ingresados en el Hospital Universitario “Gral. Calixto García”.
Marco teórico
El primer intento documentado para realizar ventilación mecánica lo llevó a cabo el célebre médico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim, mejor conocido como Paracelso, un verdadero iconoclasta de la medicina de su época y renovador de la investigación médica, quién utilizó en 1530 un tubo colocado en la boca de un paciente recién fallecido para insuflar aire con un fuelle. (5)
En 1543 Andrea Vesalio, en su tratado De Humanis Corporis, realiza un experimento en el cual conectó la tráquea de un perro a un sistema de fuelles accionado neumáticamente, logrando mantenerlo con vida un cierto tiempo. (5-7)
El siguiente paso tecnológico importante lo dio Hans Courtois, cuando en 1790 sustituyó los fuelles por un sistema de pistón-cilindro que tuvo gran acogida, pero los problemas inherentes de la ventilación a presión positiva limitaron su progreso ulterior. (7)
Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se producen nuevos intentos de suplir artificialmente la función ventilatoria mediante la insuflación de gas en la vía aérea y ya en la primera mitad del siglo XX nacen las primeras máquinas que generan una presión negativa alrededor del cuerpo, creada por el ingeniero Philip Drinker, el fisiólogo Dr. Louis Agussiz Shaw y el pediatra Dr. Mc Khann que permiten la insuflación pasiva de los pulmones la cual se había popularizado con el famoso "Pulmón de Hierro" de fines de los años 20; este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor que generaba una presión sub - atmosférica en el interior facilitaba el flujo de aire a los pulmones, sin dudas un paso importante en el concepto del desarrollo de la ventilación no invasiva (VNI), la cual constituye un soporte ventilatorio mecánico sin intubación endotraqueal, ni a través de cánulas de traqueostomía. (6, 7, 47)
Fue la década de los 60, donde se consiguió que pacientes en ventilación no invasiva (VNI), con presión externa negativa, se cambiaran a ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva, con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas a la intubación inicialmente mediante acceso oral y posteriormente mediante la vía nasal. (48)
Tradicionalmente para aplicar la ventilación mecánica se ha insertado un tubo endotraqueal en la tráquea. La intubación endotraqueal puede precipitar la parada cardiaca, puede ocasionar broncoaspiración, y producir daño sobre laringe y tráquea, además de secuelas irreversibles a largo plazo. (8,49)
Diferentes estudios han demostrado que las lesiones en la vía aérea alta se producen por la compresión entre la mucosa y el tubo endotraqueal o el balón, la cual puede ocasionar pequeñas úlceras, edema y hemorragias con el desarrollo ulterior de posibles estenosis y necrosis de cartílagos traqueales. Otro de los problemas asociados con el tubo endotraqueal es la disminución de los mecanismos protectores fisiológicos de las vías aéreas tales como, el movimiento ciliar, entorpece la tos, disminuye la producción y autoinhalación de óxido nítrico local, aumenta las secreciones traqueobronquiales, lo que favorece las infecciones nosocomiales principalmente las sinusitis, traqueobronquitis y la NAV. (50-54)
Las complicaciones potenciales derivadas de la intubación endotraqueal, unido al progreso de la tecnología de ventiladores pequeños y versátiles, han confinado el uso de los sistemas clásicos a las formas más graves de fallo respiratorio; pero no es hasta principios de los años 80, donde se le da mayor impulso a la posibilidad de aplicar ventilación con presión positiva usando una mascarilla nasal o facial industrial, más cómoda entre el paciente y el ventilador, y por tanto no hay que intubar al paciente con criterios de ventilación no invasiva (VNI), preferiblemente cooperativos, con insuficiencia respiratoria aguda o crónica, aunque se recoge que desde mediados del siglo pasado se ha estado aplicando la ventilación no invasiva particularmente relacionada con la administración de Anestesia. (5-7)
Estudios realizados en los años noventa han mostrado resultados esperanzadores con el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en enfermos con fallo respiratorio agudo, así un trabajo multicéntrico en Francia encontró una reducción del nivel de intubación endotraqueal de 74% a un 26% y una disminución en un 29% de complicaciones y de la mortalidad en pacientes con falla respiratoria aguda portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (55-57)
En España en un estudio multicéntrico en el 2006 la casi totalidad de los hospitales usaban la ventilación no invasiva (VNI), constituyendo la forma de ventilación de primera elección en el 54% de los casos y la forma prioritaria en los siguientes grupos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 89% de los casos; edema agudo de pulmón en el 79%, en la insuficiencia respiratoria tras extubación en el 53%, en la neumonía en el 53%, y en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en el 17%. (58)