Ventilacion no invasiva en el paciente critico
Autor: Dr. Ariel Blandy Malmierca | Publicado:  19/09/2011 | Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Articulos | |
Ventilacion no invasiva en el paciente critico .3

Dos estudios comparativos (51,59) encontraron similares resultados en cuanto al mejoramiento de parámetros respiratorios y hemogasométricos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en ambas formas de ventilación: invasiva y no invasiva. Lo antes expuesto hace que, cada vez más, el médico se incline hacia esta última por el menor número de complicaciones serias y la menor estadía hospitalaria de los pacientes. Otros autores han logrado mejores resultados luego de seleccionar pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a quienes el tratamiento con oxígeno causó empeoramiento. (55,60)

Numerosos autores (61-63) han identificado predictores de éxito para la ventilación no invasiva, entre ellos se señalan: pacientes con escasa cantidad de secreciones respiratorias, alta puntuación en la evaluación de la consciencia y bajo índice de gravedad y pronóstico según el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II < 25), adecuada sincronía paciente-ventilador, con escaso escape a través de la máscara y una correcta adaptación o tolerancia por parte del paciente. Además, se tienen en cuenta una moderada acidemia (pH < 7,35; > 7,20) y una moderada hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg, < 60 mmHg).

Una buena respuesta a la terapéutica con ventilación no invasiva (VNI) sería: reducción de la frecuencia respiratoria, de la PaCO2 y la corrección del pH sanguíneo a las 2 h de iniciada la técnica. (61)

El primer estudio ramdomizado y prospectivo fue realizado por Bott et al, (55) que incluyó a 60 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada, tratados con ventilación no invasiva (VNI) a través de mascarilla nasal los que tuvieron una significativa reducción de la PaCO2 y de la disnea con incremento de la supervivencia.

Años más tarde, Brochard et al, (28) en una investigación multicéntrica que incluyó a 85 pacientes asignados de forma aleatoria y que dividió en dos grupos (42 pacientes bajo tratamiento con oxigenoterapia y 43 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI)), encontró una reducción significativa de la necesidad de intubación endotraqueal 74% vs 26%, de los pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI), frecuencia de complicaciones 48% vs. 16%, estadía hospitalaria media 35 ± 33 días vs. 23 ± 17 días así como, en la mortalidad 29% vs 9% todos a favor de la ventilación no invasiva (VNI).

Por otra parte Ram et al, (64) realizó un meta-análisis que incluyó a 14 estudios de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada y PaCO2 > 45 mmHg y donde se comparaba a pacientes bajo tratamiento con oxigenoterapia contra pacientes con ventilación no invasiva (VNI) seguido de tratamiento con oxigenoterapia, encontró una reducción significativa de los pacientes del segundo grupo en cuanto a: mortalidad, Riesgo Relativo (RR) 0,52; 95% Intervalo de Confianza (IC) (0,35-0,76), necesidad de intubación endotraqueal (RR 0,41; 95% IC 0,33-0,53), fallo de tratamiento (RR 0,48; 95% IC 0,37-0,63), complicaciones (RR 0,38; 95% IC 0,24- 0,60) así como, mejoría del pH y de la PaCO2 en la primera hora de tratamiento.

Los beneficios obtenidos con la ventilación no invasiva (VNI) son tan claros que se recomienda como la primera alternativa ventilatoria en el tratamiento de pacientes seleccionados que sufren agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reservando la intubación endotraqueal para aquellos pacientes donde la ventilación no invasiva (VNI) esté contraindicada o fracase. (61)

Se tienen pocos datos clínicos para recomendar la aplicación de ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con exacerbaciones asmáticas agudas que comprometan la vida, no obstante se le señala, una serie de ventajas, al menos desde el punto de vista teórico, en el asma bronquial grave tales como: reducción de la resistencia en vías aéreas y del trabajo respiratorio, reexpansión de atelectasias segmentarias, mejor movilización de secreciones, menos efectos perjudiciales en la hemodinamia del paciente y un mejor resultado de la aerolización de los medicamentos comparado con el paciente con control invasivo de la vía aérea o intubado. (65)

Meduri et al, (65) en un período de tres años documentó 17 episodios de asma bronquial grave admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos, tratados con ventilación no invasiva (VNI) los cuales tenían un pH medio de 7,25 y encontró en ellos una mejoría progresiva de las variables clínicas y fisiológicas, solamente 2 pacientes necesitaron intubación endotraqueal. Concluyó que este tipo de tratamiento era altamente efectivo para corregir las anormalidades fisiológicas, en estos pacientes.

En un estudio, retrospectivo que englobó 7 años (desde 1992- 1998) y que finalmente incluyó a 33 pacientes (11 tratados con ventilación mecánica invasiva y 22 tratados con ventilación no invasiva (VNI)), con insuficiencia aguda hipercápnica y alteraciones clínicas y hemogasométricas importantes, resultó que solamente 3 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) necesitaron intubación endotraqueal, el resto experimentó una mejoría notable de las variables clínicas y hemogasométricas, concluyendo los autores que la ventilación no invasiva (VNI) parecía ser un tratamiento conveniente para incrementar la ventilación alveolar y reducir la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes seleccionados.(66)

Otro estudio realizado en 30 pacientes con asma bronquial grave (67) (15 pacientes fueron asignados a tratamiento con oxigenoterapia y otros 15 a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y tratamiento con oxigenoterapia), concluyó que la combinación del tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y con oxigenoterapia logró una mejoría significativa en la función pulmonar, un rápido alivio de los síntomas y una reducción de la necesidad de hospitalización.

Por otra parte, Holley (68) en un estudio randomizado no encontró ninguna ventaja adicional de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento del paciente con asma bronquial grave.

Otra arista del problema, es el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en aquellos pacientes con riesgos de entrar en fallo respiratorio (hipercapnia, fallo cardíaco, tos inefectiva y abundantes secreciones traqueobronquiales) después de ser extubados, donde al parecer, el uso precoz de la ventilación no invasiva (VNI) favorece claramente a esta sub-población de pacientes. (69)

En este apartado, hay varios estudios publicados (69,70) en los que se evaluó la utilidad de la ventilación no invasiva (VNI) en la prevención del fallo respiratorio post-extubación en pacientes de alto riesgo en los cuales se obtuvo resultados alentadores. Nava et al.(70) en 97 pacientes que habían estado sometido a ventilación mecánica por más de 48 horas, que fueron extubados y que tenían alto riesgo de desarrollar fallo respiratorio post-extubación (hipercapnia, fallo cardíaco, tos inefectiva y abundantes secreciones traqueobronquiales), fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos (un grupo tratados con ventilación no invasiva (VNI) por 8 horas o más en las primeras 48 horas post-extubación y el otro con tratamiento de oxígeno adicional) encontró que en el grupo de ventilación no invasiva (VNI) hubo una disminución de la frecuencia de reintubación (48 vs. 12) y de mortalidad para un 10%.

Después de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada, el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), es la condición aguda, donde se han realizado más trabajos que evalúan la utilidad de la ventilación no invasiva (VNI), concepto éste que incluye a la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Los datos fisiológicos y los resultados de estudios clínicos al azar apoyan claramente la aplicación de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) mantenida en pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC).

La mejoría en los parámetros hemodinámicos, como la frecuencia respiratoria, la disnea y el intercambio gaseoso es rápida, posiblemente secundario a una reexpansión de los alvéolos inundados y al incremento de la capacidad funcional residual que provoca una disminución del trabajo respiratorio y a una mejoría de las funciones cardíacas. Sin embargo, en aquellos pacientes con una presión de llenado ventricular baja, los efectos hemodinámicos de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) pueden ser adversos debido a una disminución del retorno venoso. (71)

Existen disponibles un buen número de publicaciones (71-76) que demuestran la utilidad de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) en el tratamiento del Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC).

Un total de 39 pacientes que sufrieron Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) severo (73) fueron asignados de forma aleatoria un grupo a tratamiento con oxigenoterapia y otro grupo a tratamiento con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), en estos últimos pacientes, hubo una mejoría sostenida a los treinta minutos de tratamiento de la frecuencia respiratoria (32 ± 6 a 33 ± 9) respiraciones por minutos vs (35 ± 8 a 27 ± 6) por minutos, PaC02 (64 ± 17 a 62 ± 14 mmHg) vs (58 ± 8 a 46 ± 4 mmHg) y pH (vs 7,15 ± 0,11 a 7,18 ± 0,18) vs, (7,18 ± 0,08 a 7,28 ± 0,06). Adicionalmente, el 35% de los pacientes que recibió tratamiento estándar necesitó de intubación endotraqueal.

En un meta-análisis, (72) que incluyó a 17 artículos científicos (10 de ellos compararon ventilación no invasiva (VNI) vs tratamiento de oxigenoterapia), encontró una reducción absoluta del riesgo de intubación endotraqueal y de muerte del 22% y 13% respectivamente en los tratados con ventilación no invasiva (VNI).

Teóricamente, el tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) pudiera ser más efectivo, porque causa una mayor reducción del trabajo respiratorio, alivio de la hipercapnia y de la disnea. (71) Masip et al. (77) en 40 pacientes que fueron tratados de forma aleatoria con oxigenoterapia o VNI ajustándose el volumen tidal y presión soporte con una PEEP de 5 cm de agua, reportó una mejoría sostenida de los parámetros fisiológicos medidos a las 2, 3, 4 y 10 horas así como una disminución de la tasa de intubación endotraqueal (1/19 ventilación no invasiva (VNI) vs 6/18 Oxigenoterapia).


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