Parte I

1. Edad: 10-14 años ____ 15-19 años ____

2. Nivel de escolaridad:

Primaria terminada de primer a sexto grado ____
Secundaria terminada: primero, segundo y tercer años vencidos ____
Preuniversitario: considerado cuarto y quinto años vencidos ____

3. Estado civil:

Soltera ______ Casada _____ Acompañada _____

4. Ambiente familiar:

Adecuado: familia que no está atravesando por crisis debido a conflictos matrimoniales o entre padres e hijos, con per cápita familiar de más de 100.000 bolívares por personas _______
Inadecuado: familias donde no se cumplen los parámetros antes mencionados _______

5. Uso de anticonceptivos:

Sí ___ No ___

6. Motivos por los que tuvo el embarazo:

Deseado ____ Miedo al uso de anticonceptivos____
Trabas para la interrupción _____ No sabía que estaba embarazada ____
Fallo del DIU _____ Rechazo familiar______

7. Complicaciones:

Anemia ____ Sepsis urinaria ____ Amenaza de parto pretérmino ____ Sufrimiento fetal ____
Sin complicaciones ____

8. Tiempo de gestación:

Menos de 37 semanas ______ 37-41,6 semanas ______ 42 y más semanas ______

9. Grado de acatamiento a las prescripciones médicas:

Bueno: cumplen con las indicaciones médicas en tiempo y forma, se realizaron todos los complementarios en la fecha prevista ______
Regular: cumplieron las indicaciones médicas en tiempo y forma, se realizaron todos los complementarios, pero fuera de fecha ______
Malo: no observaron las indicaciones médicas, con irregularidades en la realización de complementarios _____

Anexo 2

Consentimiento informado
Solicitud a los individuos de su disposición a participar en el estudio.
Yo, _____________________________________________________, estoy dispuesta a participar en la investigación sobre el comportamiento del embarazo en la adolescencia, Área de Salud Integral Primero de Mayo, Municipio Jiménez, Estado Lara de enero a junio de 2010.

Una vez que se me explicó el objetivo del estudio, las actividades que se realizarán y los beneficios que reportará para mi salud, conozco también que mi participación contribuirá a un mejor estudio y conocimiento de los resultados de esta investigación, serán utilizados para el bien de nuestra sociedad, se me ha garantizado que toda la información que se obtenga tendrá carácter anónimo y que solo se utilizará con fines investigativos y no será revelado a ninguna persona sin mi consentimiento ni serán usados en otras investigaciones no relacionadas con esta. Se me explicó además que tengo todo el derecho de retirarme de la investigación si así lo deseo y considero oportuno, sin que se convierta en motivo de represión para mi persona. Conociendo lo antes planteado en este documento y habiendo aclarado todas mis dudas, expreso mi disposición a participar en la investigación ofreciendo todos los datos que me soliciten.

Para que conste, firmo la presente el ____ del mes de _____________ del año _____


Firma de la paciente



Firma de la autora de la investigación


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