Cetoacidosis diabetica. Conceptos basicos y tratamiento .2
En ausencia de insulina, el acetato es convertido predominantemente en ácido acetoacético y beta-hidroxibutírico. Durante el metabolismo normal, la relación beta-hidroxibutirato/acetato es de 1:1, existiendo muy poca cantidad de acetona. En la deficiencia de insulina, el nivel de los tres cuerpos cetónicos puede aumentar dramáticamente, y la relación beta-hidroxibutirato/acetato cambiar a más de 10:1.
Las células del organismo, excepto las del sistema nervioso central, pueden metabolizar los ácidos grasos y los cuerpos cetónicos. Normalmente, la grasa es la mayor fuente de energía del organismo. En la cetoacidosis diabética, sin embargo, la producción de cetoácidos excede la capacidad de su metabolización. Tal incremento de producción es el factor más importante en el desarrollo de la cetoacidosis.
Puesto que el pK del ácido acetoacético es 3,58 y el pK del ácido β-hidroxibutírico de 4,39, estos ácidos están completamente ionizados en los fluidos orgánicos. Por cada molécula formada, se libera un catión hidrógeno para ser neutralizado. La cantidad de catión hidrógeno que se forma oscila entre 1.000 y 2.000 nanomoles por día. Esto se refleja en una progresiva reducción del bicarbonato y del pH sanguíneo. Se produce hiperventilación compensadora que origina respiración de Kussmaul. El umbral renal para los cuerpos cetónicos es aparentemente bajo y el incremento de los niveles hemáticos determina una rápida excreción de estas sustancias en la orina, que se pueden eliminar a razón de 60 gramos o más por día.
La acetona, formada por descarboxilación no enzimática del ácido acetoacético, también circula en gran cantidad (más de 12 mmol/l), y aunque es responsable del característico olor a manzana podrida del aire espirado por el paciente, no contribuye al descenso del pH.
Trastornos hidroelectrolíticos
El desarrollo de deshidratación y depleción de sodio en los estados hiperglucémicos es el resultado de un aumento del volumen urinario y de la pérdida de electrolitos. La hiperglucemia produce una diuresis osmótica en la cetoacidosis diabética. En esta situación, la excreción de cetoaniones urinarios sobre una base equimolar es generalmente menos de la mitad de la glucosa. La excreción de cetoaniones, que obliga a la excreción de cationes urinarios tales como sodio, potasio y sales de amonio, también contribuye a la diuresis de solutos.
Otros factores que pueden contribuir a la excesiva pérdida de volumen incluyen el uso de diuréticos, fiebre, diarrea y nauseas y vómitos. La diuresis osmótica promueve la pérdida neta de múltiples minerales y electrolitos (Na, K, Ca, Mg, Cl, y PO4). Aunque algunos de estos pueden ser reemplazados rápidamente durante el tratamiento, otros requieren días o semanas para restaurar las pérdidas y obtener un adecuado balance.
ESQUEMA GENERAL DE LA FISIOPATOGENIA DE LA CAD:
CUADRO CLÍNICO:
El cuadro clínico de la CAD, sustentada sobre las descompensaciones metabólicas previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días. Los pacientes afectos de CAD grave clásicamente se presentan con letargia y un patrón de hiperventilación característica consistente en respiraciones profundas y lentas (respiración de Kussmaul) asociado con un característico olor a manzanas podridas (aliento cetónico). El paciente presenta un estado de deshidratación e hipovolemia (secundaria a diuresis osmótica inducida por la hiperglicemia), por lo que al inicio hay polidipsia (puede estar ausente en los ancianos), poliuria, anorexia y vómitos.
El dolor abdominal es menos frecuente, pero puede adquirir tal intensidad que justifique la sospecha de abdomen agudo, sobre todo en niños. Como puede observarse sensibilidad anormal, defensa, disminución de los ruidos hidroaéreos y leucocitosis, sin padecimiento intraabdominal manifiesto, es obligada la evaluación ininterrumpida de la causa del dolor durante el curso del tratamiento. Aunque la causa no ha sido dilucidada, la deshidratación del tejido muscular, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico y el íleo inducido por los disturbios electrolíticos y la acidosis metabólica se han implicado como causas posibles del dolor abdominal.
Importa destacar la frecuencia de pancreatitis aguda en adultos con cetoacidosis diabética, posibilidad que debe ser considerada. Otras causas de abdomen agudo quirúrgico en diabéticos descompensados son la apendicitis y el empiema vesicular. Se cita también como origen del dolor abdominal el agrandamiento hepático secundario a una diabetes prolongada y no controlada. El hígado está habitualmente infiltrado por grasa y glucógeno, y la causa presumible del dolor es la distensión de la cápsula hepática. Las pruebas de función hepática están mediana o considerablemente alteradas y tanto la función como el volumen hepáticos retornan a lo normal solo gradualmente después de la terapéutica.
En general, la mayoría de los pacientes presentan taquicardia, pero la presión arterial habitualmente es normal. La hipotensión es un signo de mal pronóstico y en general se asocia con oliguria. La hipotermia puede estar presente de forma que las infecciones pueden no manifestar fiebre.
Lentamente se evidencian somnolencia y progresión a un estado precomatoso por edema cerebral. Ese estado de obnubilación es entrecortado por episodios de agitación. Posteriormente se instala el coma. Los cambios neurológicos se correlacionan con el grado de hiperosmolaridad. Se asume que los pacientes obnubilados o comatosos tienen una osmolaridad plasmática superior a 330 mosm/l. Cuando un paciente con una osmolaridad plasmática de alrededor de 300 mosm/l está obnubilado o en coma, la alteración del sensorio debe atribuirse a otra causa neurológica más que a la cetoacidosis. El diagnóstico diferencial de la encefalopatía de la cetoacidosis diabética incluye: síndromes tóxicos (etanol, metanol, salicilatos, narcóticos, sedantes), traumatismo de cráneo, otros trastornos metabólicos (hipoglucemia, uremia, coma hiperosmolar), infecciones del sistema nervioso central y accidentes cerebrovasculares.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Glucemia. La hiperglucemia define al coma cetoacidótico. En general oscila entre 250 (13,9 mmol/L) y 800 mg/dl, pero en circunstancias extremas alcanza valores de hasta 1.500 mg/dl. Aproximadamente el 15% de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen valores de glucosa < 350 mg/dl al ingreso. Esto se observa cuando la gluconeogénesis está dificultada (enfermedad hepática, ayuno prolongado, intoxicación alcohólica aguda) o cuando la utilización de la glucosa es muy alta (embarazo). La determinación de la hemoglobina glicosilada puede brindar una información útil sobre el grado de control metabólico.
Osmolaridad. Es característico del coma cetoacidótico un aumento de la osmolaridad plasmática. La osmolaridad efectiva normal de los líquidos biológicos es de 285 mOsm/l. La osmolaridad efectiva se calcula con la fórmula = 2(Na+) + (glucosa mg/dl)/18. Si la osmolaridad de un paciente con cetoacidosis diabética es de 314 mOsm/l (o sea 29 mosm/l por encima de lo normal), esto representa un incremento del 10% en la concentración de solutos, o aproximadamente un 10% de decremento en el agua total del organismo. Si el agua total calculada normal es de 40 litros, una pérdida del 10% equivale a cuatro litros, asumiendo que no se ha producido ninguna pérdida de solutos, lo cual obviamente no es así en la cetoacidosis. Otra variante es calcular de forma directa el déficit de H2O = 0,6 x Kg (1-140/ Na paciente).
Cuerpos cetónicos. Se puede obtener una determinación semicuantitativa de cuerpos cetónicos en suero o plasma en forma rápida con el empleo de tabletas de nitroprusiato o con tiras reactivas. Una fuerte reacción positiva para cuerpos cetónicos en suero no diluido en un paciente con pH por debajo de 7,25 y glucosuria franca es suficiente evidencia de cetoacidosis diabética. Debe recordarse, sin embargo, que la reacción del nitroprusiato permite detectar ácido acetoacético y acetona, pero no ácido beta-hidroxibutírico.