Colocar una línea venosa para suministro de fluidos y obtención de muestras de sangre. Si el paciente está hipotenso o hipertenso, o si es un cardiópata o un anciano, conviene colocar un catéter en vena cava superior.

Realizar las siguientes pruebas de laboratorio: glucosa sérica, cuerpos cetónicos, sodio, potasio, cloro, calcio, estado ácido base, urea y creatinina, hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, estudio de coagulación, hemocultivo y urocultivo, osmolalidad sérica, lactato y piruvato en sangre, amilasemia y amilasuria. Se deberán obtener, además, una radiografía de tórax y un electrocardiograma.

 Si el paciente es un diabético conocido, establecer:
 Dosis previa de insulina, momento de administración, tipo de insulina.
 Episodios previos de cetoacidosis, cantidad de insulina requerida para su tratamiento.
 Factores precipitantes posibles: omisión de insulina, infarto de miocardio, pancreatitis, infección.
 Tiempo transcurrido desde la instalación del coma. Cuanto mayor es la duración del coma, peor es el pronóstico.

II. Establecimiento de una rutina de seguimiento.

 Glucosa en sangre cada hora.
 pH, PaCO2, potasio y sodio sanguíneo cada 2-4 horas.
 Ingresos y egresos horarios.
 Signos vitales, tan seguido como sea necesario.
Inserción de una sonda de Foley en caso de no existir diuresis espontánea. Realizar uroanálisis completo, urocultivo y determinación horaria de glucosa y cuerpos cetónicos.

Colocar sonda nasogástrica para descompresión del estómago.

La hipotermia o la temperatura normal es lo deseable en el paciente en coma cetoacidótico. Si existe hipertermia, se debe investigar la existencia de un foco infeccioso. Una vez obtenidas las muestras necesarias para los estudios bacteriológicos pertinentes, puede estar indicado el empleo de antibióticos.


III. Administración de fluidos y electrolitos.

1. Si hay hipotensión o shock, se administrará rápidamente un expansor plasmático, como dextrán, albúmina humana o sangre.

2. Si no existe hipotensión, y según el grado de deshidratación, la edad y el estado cardiovascular, se debe comenzar la infusión de una solución isotónica de cloruro de sodio. El uso de solución salina isotónica o hipotónica en el tratamiento de la cetoacidosis diabética continua controvertido, pero existe una opinión uniforme que el primer litro de solución de hidratación debe ser solución salina normal al 0,9%; administrada tan pronto como sea posible dentro de la primera hora, y seguida por 500-1.000 ml/h de solución al 0,45 o 0,9%, dependiendo del valor de sodio sérico corregido, durante la próximas dos horas. A partir de allí se continuará con un ritmo de 4 a 14 ml/kg/hora, dependiendo del estado de hidratación. El estado de hidratación puede ser estimado calculando la osmolaridad total y efectiva del plasma y calculando la concentración de sodio corregida.

En los niños se recomienda administrar 20 ml/kg de solución fisiológica en la primera una o dos horas para restaurar la perfusión periférica. El mantenimiento ulterior, para las próximas 22-23 horas, será de 1.000 ml para los primeros 10 kg, más 500 ml para los próximos 10 kg, más 20 ml/kg por encima de 20 kg. La ventaja principal de la rehidratación agresiva inicial es la restauración de un volumen circulante normal. Una ventaja adicional de este modo de terapéutica es que la rehidratación disminuye la concentración de numerosas hormonas contrarreguladoras, lo cual conduce a un aumento de la sensibilidad a la insulina. La rehidratación por sí disminuye la concentración de glucosa en sangre, por aumento de la excreción en orina así como por la dilución del espacio extracelular.

En pacientes con insuficiencia renal con oliguria o anuria, y en los pacientes que desarrollan el coma cetoacidótico en el curso de un infarto agudo de miocardio, se debe realizar un aporte muy controlado de fluidos, siendo recomendable en estos casos el control con catéter de arteria pulmonar.

3. Una vez obtenidos los datos de osmolalidad plasmática, se condicionará a ellos la administración de fluidos. Si no existe hiperosmolaridad, la solución salina normal se puede administrar sin riesgo. En presencia de hiperosmolaridad, se utilizará solución salina hipotónica (0,45%). En los pacientes estables hemodinámicamente, es recomendable utilizar soluciones hipotónicas para evitar el desarrollo de hipercloremia. En este sentido, cabe recordar que la concentración de cloruro en plasma es de 101 mEq/L, mientras que la solución fisiológica contiene 154 mEq/L.

4. El empleo de agentes alcalinizantes en pacientes con cetoacidosis diabética ha sido motivo de grandes controversias. Las mayores desventajas del tratamiento con bicarbonato incluyen la aceleración o el desarrollo de hipopotasemia, edema cerebral, aumento de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, con consiguiente hipoxia periférica y sobrecarga hídrica.

En adición, se ha postulado que produce una acidosis paradójica del líquido cefalorraquídeo (LCR), y una eliminación más lenta de los cetoaniones séricos. Algunos autores recomiendan no utilizar bicarbonato si el pH es mayor de 7,0. Para rangos de pH entre 6,9 y 7,0, recomienda administrar 44 mEq de bicarbonato de sodio, y cuando el pH es menor de 6,9, 88 mEq de bicarbonato. Debido a la hiperosmolaridad de la solución, se aconseja que el bicarbonato se administre diluido (100 mEq en 400 ml de H2O a 200 ml/hora). No es recomendable la administración en bolo rápido. En niños, el empleo de bicarbonato debe basarse en la condición de cada paciente en particular. Otras investigaciones recomiendan el empleo de bicarbonato sólo para la corrección de la acidosis metabólica con anión gap no aumentado, que se desarrolla como resultado de la pérdida de cetoácidos en la orina o por la excesiva administración de fluidos conteniendo cloruro. Este proceso sólo se desarrolla después de las primeras 24 horas de tratamiento y es razonable administrar bicarbonato cuando el pH permanece por debajo de 7,30 luego de la resolución del componente de cetoacidosis.

5. En algunos pacientes muy deshidratados, cuando la glucemia desciende a valores de 200 a 300 mg/dl, puede aparecer hipotensión y oliguria, a pesar de una hidratación aparentemente adecuada. Esto depende de un estado de shock latente, encubierto por la hiperosmolaridad, y se corrige con la infusión de coloides o expansores de volumen. El reemplazo de fluidos en la cetoacidosis diabética debe ser guiado por los mismos principios que son aplicables en otros estados de depleción de volumen, incluyendo la estimación del déficit inicial, las necesidades de mantenimiento y las pérdidas concomitantes de fluidos durante el tratamiento. Habitualmente, estos pacientes requieren la infusión de 6 a 10 litros de fluidos en las primeras 24 horas. El control clínico debe ir asociado a la determinación de la presión venosa central y a la evaluación de la diuresis horaria, que debe ser al menos de 30-60 ml/h, realizándose los ajustes necesarios en la magnitud de la infusión.


6. Se ha destacado la enorme pérdida de potasio en la cetoacidosis diabética y en el coma hiperosmolar, y la frecuencia con la cual se desarrolla hipopotasemia. De existir hiperpotasemia, la infusión precoz de potasio debe ser evitada. Las indicaciones para la infusión precoz de potasio, posible en presencia de un adecuado volumen minuto urinario, son: a) potasio sérico normal en el momento de la admisión, b) potasio sérico bajo, c) disminución del tamaño y la agudeza del pico de la onda T en ECG sucesivos o la aparición de ondas U positivas, d) debilidad muscular, en especial de los músculos respiratorios, e) arbitrariamente, al final de la tercera o cuarta hora de tratamiento adecuado, f) tan pronto como los niveles séricos de glucosa experimenten un descenso significativo, o g) cuando desaparece la glucosuria.

Se sugiere que si el valor inicial de potasio sérico es de 4 a 5 mmol/l, deben administrarse 20 mEq de potasio por hora; si el valor del catión es menor de 4 mmol/l inicialmente, se deben infundir 40 mEq por hora en las primeras dos horas y luego 20 mEq por hora; si el potasio desciende por debajo de 3,5 mmol/l al final de la primera hora de tratamiento, deben administrarse por lo menos 40 mEq por hora; y si el potasio es menor de 2,5 mmol/l, se deben suministrar 60 mEq por hora. En casos de hipopotasemia al ingreso, la terapéutica con insulina debe posponerse hasta que los niveles de potasio superen los 3,3 mmol/l. El objetivo es mantener el nivel de potasio sérico dentro de su rango normal de 4 a 5 mmol/l.

7. El fósforo, si es necesario, se puede administrar como sal de potasio. El déficit puede tener implicancia clínica dado el papel del fosfato en la síntesis celular de compuestos de alta energía. Secundariamente a la depleción de fosfato puede ocurrir hemólisis, y además el fosfato es necesario para restaurar los niveles de 2,3-DPG. Se ha descripto un síndrome de depleción de fosfato, asociado con debilidad, anorexia y malestar general.

El fosfato sérico aparece elevado tempranamente en la cetoacidosis, y sólo disminuye después que la reposición hidroelectrolítica y la insulina ejercen su efecto, por lo que no es necesario su empleo en la etapa inicial de rehidratación. Aunque el reemplazo de rutina de fosfato es innecesario en la cetoacidosis diabética, se debe realizar reemplazo en pacientes con una concentración sérica <1,5 mg/dl y en pacientes con hipofosfatemia moderada e hipoxia, anemia o compromiso cardiorrespiratorio concomitante.