En situaciones en las cuales la cetoacidosis diabética se acompaña de acidosis láctica, una reacción escasamente positiva puede no reflejar la magnitud de la cetonemia, puesto que la alteración del potencial redox favorece la conversión del ácido acetoacético en beta-hidroxibutírico. Valores diagnósticos de cetonemia grave pueden determinarse con un ácido beta-hidroxibutírico > 3mmol/l. La determinación de la cetonuria se realiza con el reactivo de Imbert (++ a ++++) mide la reacción del ácido acetoacético con nitroprusiato, con falsos positivos cuando se usan medicamentos como captopril, n-acetilcisteína y penicilamina, y falsos negativos cuando se usa vitamina C.

Hemograma. Frecuentemente existe leucocitosis con desviación a la izquierda, incluso sin infección. La elevación del hematocrito y de la hemoglobina son concordantes con la magnitud de la deshidratación.

Sodio. Habitualmente el coma diabético cetoacidótico cursa con hiponatremia, la cual puede ser secundaria a:

1. Elevación significativa de la glucosa en el plasma. Puesto que la glucosa está restringida al espacio extracelular, un incremento de su concentración moviliza agua desde el interior de la célula, por efecto osmótico, generando una dilución del espacio extracelular. Se ha estimado que por cada 100 mg/dl de aumento de la glucosa por encima de 100 mg/dl, se debe prever un descenso de 1,6 mEq/l del sodio. Se debe tener presente que el grado de hiponatremia causado por un determinado nivel de hiperglucemia es dependiente del volumen previo del espacio extracelular, siendo mayor la hiponatremia en los pacientes previamente deshidratados.

2. Seudohiponatremia por hiperlipidemia. La hipertrigliceridemia puede desarrollarse en el coma cetoacidótico como consecuencia de la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa secundaria a los bajos niveles de insulina. El aumento de los lípidos en el plasma provoca un desplazamiento del agua, que de su valor normal del 94,5% puede descender hasta el 75%. En presencia de altas concentraciones de una sustancia que desplaza el agua existen discrepancias importantes y variables entre la medida obtenida y la concentración real de sodio en la fase acuosa, cuando la misma se determina por fotometría de llama. En estos casos se puede obtener el valor real utilizando un electrodo ión-específico para la medición, o utilizando la fórmula: Na corregido = Na medido +0,016 x (glucosa en mg/dl-100).

3. Hiponatremia verdadera, atribuible a una pérdida significativa de sodio con la orina por la diuresis osmótica. Si, a pesar de la hiperglucemia, la concentración de sodio es normal o aún elevada, esto indica un grado mayor de pérdida de agua. Esto es más característico del coma diabético hiperosmolar no cetogénico.

Potasio. A pesar de la gran depleción de potasio, la concentración plasmática del catión es normal o está elevada en el momento del ingreso. La presencia de hiperosmolaridad secundaria a la hiperglucemia en el fluido extracelular conduce a la derivación de agua y de potasio desde el espacio intracelular al espacio extracelular. Esta salida de potasio está exagerada por la acidosis y por la presencia de catabolismo proteico. Por otra parte, la entrada de potasio a la célula está disminuida como consecuencia de la insulinopenia. El resultado neto de todos estos factores es un cambio marcado en el balance interno de potasio. La pérdida excesiva de potasio con la orina es responsable del desarrollo de depleción de potasio. La pérdida urinaria de potasio se produce como consecuencia de los efectos de la diuresis osmótica que conduce a un aumento de la oferta de fluidos y de sodio a los sitios secretores de potasio en el nefrón distal.

El hiperaldosteronismo secundario consecuente a la depleción de sodio y la presencia de cetoaniones cargados negativamente en el fluido tubular aumentan aún más las pérdidas de potasio. Inmediatamente después de iniciar una terapéutica adecuada, el potasio sérico disminuye, en algunas ocasiones en forma brusca, a causa de la pérdida urinaria continuada del catión, la dilución del espacio extracelular, la corrección de la acidosis y la reentrada de potasio al interior de la célula producida por la insulina.

En informes previos se admitía que el déficit de potasio era de aproximadamente 5 mEq/kg en la cetoacidosis diabética. Estudios más recientes indican que en ciertos casos puede existir un déficit mucho mayor, del orden de los 10 mEq/kg. Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se debe realizar la determinación seriada de las concentraciones de potasio sérico. Aunque el electrocardiograma no refleja cuantitativamente su nivel, el monitoreo continuo así como la respuesta de los reflejos tendinosos profundos son una manera adecuada de seguir los cambios del catión durante el tratamiento.

Fosfato. Al igual que el potasio, el nivel inicial de fosfato en la cetoacidosis diabética puede ser alto o normal-bajo, a pesar de la depleción del fosfato total. Las complicaciones potenciales de la hipofosfatemia severa incluyen disminución del volumen minuto cardiaco, debilidad de los músculos respiratorios, rabdomiolisis, depresión del sistema nervioso central, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda y anemia hemolítica. Como resultado de la hipofosfatemia, se produce una marcada deficiencia del 2,3- DPG intraeritrocitario, lo cual puede alterar la liberación de oxígeno hacia los tejidos.

Urea y creatinina. La mayoría de los pacientes con CAD presentan una elevación de la tasa de urea en sangre en el momento de la internación, lo cual refleja un incremento en el catabolismo proteico y una disminución de la función renal secundaria a la deshidratación y al compromiso circulatorio. Algunos autores otorgan valor pronóstico al nivel de urea plasmática y consideran que niveles por encima de 80 mg/dl son un índice desfavorable. Los niveles de creatinina se encuentran falsamente elevados debido a la deshidratación y a la interferencia de los cuerpos cetónicos con la técnica habitual de determinación de creatinina (Jaffe).

Estado ácido base. En la cetoacidosis diabética, el origen de los iones hidrógeno en exceso son los cetoácidos formados durante el proceso del metabolismo intermedio en ausencia de insulina. El grado de acidemia, determinado por el descenso del pH, depende por una parte de la gravedad del trastorno metabólico y por otra de la eficiencia de los mecanismos de compensación. En la acidosis moderada, el bicarbonato plasmático está por debajo de 15 mmol/l y en la acidosis grave puede ser menor de 2 mmol/l. La hiperventilación compensadora desciende los niveles de la PaCO2 a valores comprendidos entre 10 y 25 mm Hg.

Anión gap. Aunque la cetoacidosis diabética es una típica acidosis metabólica con anión gap elevado en la cual el incremento en los aniones no mensurados es habitualmente equivalente a la reducción en la concentración de bicarbonato, muchos pacientes pueden desviarse de esta patente y desarrollar una hipercloremia. Recientemente la acidosis metabólica de la cetoacidosis diabética se ha visto asociada con acidosis metabólica hiperclorémica y, en casos extremos, puede ir acompañada de un anión gap normal. El grado variable de hipercloremia en la cetoacidosis parece estar determinado por la magnitud del déficit de fluidos que se desarrolla. Aquellos pacientes que mantienen una buena volemia y filtración glomerular, excretan los aniones cetoácidos en la orina con sodio y potasio, y aumentan la reabsorción de cloruro, produciendo hipercloremia.

Otros mecanismos que contribuyen al desarrollo de acidosis hiperclorémica incluyen:

1) infusión de fluidos endovenosos que contienen cloro en concentraciones que exceden la concentración plasmática del anión,
2) expansión de volumen con líquidos que no contienen bicarbonato,
3) pasaje intracelular del bicarbonato durante la corrección de la cetoacidosis. La administración de fluidos conteniendo cloruro de sodio puede contribuir a la acidosis metabólica sólo por un efecto dilucional sobre la concentración plasmática de bicarbonato.

Muchos pacientes con CAD presentan un anión gap superior a 20 mEq/l, aunque en algunos puede ser superior a 40 mEq/l. Sin embargo, en algunos sujetos puede aparecer una acidosis metabólica hiperclorémica sin un anión gap significativamente alto. Habitualmente los niveles de cloro no son útiles, indicando los niveles de cloro elevados una situación de cetoacidosis más crónica o en fase de recuperación. Habitualmente se utiliza la siguiente fórmula para calcular el Anión GAP = (Sodio + potasio) - (Cloro + Bicarbonato)

El diagnóstico diferencial se realiza con pacientes que presentan acidosis con anión gap aumentado:

1. Cetosis de ayuno.
2. Cetoacidosis alcohólica.
3. Acidosis láctica.
4. Uremia.
5. Ingestión de tóxicos.