Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.

Índice:

Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico

Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares

Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares

Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

Capítulo 5. Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico. Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.

Pautas de Evaluación del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

Introducción

Un problema se plantea desde varios años en el ejercicio de la profesión médica para los médicos clínicos y/o cardiólogos en cuanto a la evaluación del riesgo de una cirugía. En la década de los 80, el cirujano asumía la responsabilidad de la cirugía y solicitaba al cardiólogo que le autorice o no la misma. En la década del 90, se delega esa responsabilidad en cierta forma al Internista o cardiólogo, pero no podemos los clínicos responder el riesgo de una cirugía según la habilidad del cirujano en operar o la del anestesiólogo en el manejo de las drogas anestésicas y en la buena ventilación del paciente. Sí podemos actuar como consultores en determinar si el paciente que va a cirugía tiene o no cardiopatía y el grado de la misma, porque en última instancia, cuando alguien fallece en un acto quirúrgico o perioperatorio, es porque “no resistió su corazón”. En la actualidad, se considera que es el anestesiólogo quien debe determinar un riesgo quirúrgico definitivo.”La evaluación preanestésica es responsabilidad del anestesista”. Como parte de esa evaluación, el anestesiólogo consulta a otros especialistas, entre ellos, el cardiólogo. (0)

En los últimos 40 años se elaboraron diversos índices predictores del riesgo cardíaco perioperatorio. El primero de ellos fue el de la American Society Anesthesiology (ASA) en l963, buen predictor de muerte perioperatoria. Evaluó subjetivamente al paciente pero no consideraba el riesgo específico de la cirugía. En el año 1976 se crea el Índice para el grado de angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense. En el año 1977 Goldman y col. Elaboran el Índice Multifactorial, agregando objetividad en la evaluación del paciente y consideran el riesgo específico de la intervención quirúrgica usando un modelo de variables múltiples. (1)(12)(14)

En el año 1986 Destky y col. Agregan al modelo de Índice Multifactorial de Goldman la severidad de la angina de pecho y la historia de infarto remoto. En el año 1997 es nuevamente modificado por Destky (ÍNDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO POR DESTKY) (1), cuando el American College of Physician (ACP) sugiere estratificar los pacientes quirúrgicos en tres grupos de riesgo.(2)(3)(4)

En un trabajo publicado en año 2000 (Gilbert et al) (1), comparan la frecuencia de evento cardiovascular mayor perioperatorio (Infarto agudo de miocardio-Edema Agudo de pulmón-Angina inestable-Muerte) acorde a los siguientes Índices de Riesgo:

1) American Society of Anesthesiologist index

2) Canadian Cardiovascular Society index

3) Goldman index

4) Modified Destky Index

Este trabajo concluye que “ninguno de los índices predictores es significativamente superior “ (1-5). De todos modos, cualquier índice para predecir complicaciones cardiacas debe considerarse como un auxiliar y no un soporte. Complementa, pero no sustituye en definitiva al juicio clínico del médico que lo adapta al caso individual (6).

Debido a que un importante porcentaje de todas las defunciones de las series quirúrgicas es el resultado de complicaciones cardiovasculares (6), es el aparato cardiovascular al que se considera como principal órgano predictor de riesgo de muerte. Esto es debido a que cuando aplicamos métodos anestésicos y métodos quirúrgicos el aparato cardiovascular sufre estímulos no habituales, como la depresión de la contractilidad miocárdica, depresión de la respiración, variaciones de la temperatura, de la TA, de la Precarga, Volemia y del Sistema Nervioso Autónomo. Si aparecen complicaciones propias de la anestesia y/o cirugía, el aparato cardiovascular es sobrecargado adicionalmente. Entonces el paciente con cardiopatía no compensada no puede responder a esa sobrecarga adicional y aparecen arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca o combinación de ellas (6) (14).

Los pacientes sometidos a cirugía vascular tienen mayor riesgo de infarto perioperatorio (3,1% contra 0,7%) y mayor riesgo de muerte (5,2%) que los sometidos a cirugía no vascular. Ello es debido que los primeros tienen alta prevalencia de enfermedad coronaria asintomática (aproximadamente del 60%) y la cirugía vascular en ellos es independiente del riesgo predictivo (2).

En la actualidad, se recomienda la evaluación de todo paciente quirúrgico a través de índices clínicos predictores de riesgo cardíaco perioperatorio (2).

Los pacientes de bajo riesgo no necesitan ninguna otra evaluación antes de la cirugía. Los pacientes de alto riesgo necesitan un correcto manejo de las causas de su alto riesgo, incluso si está indicado, el uso de betabloqueantes o la necesidad de suspender la cirugía electiva. Los pacientes de riesgo intermedio son los que probablemente se beneficien con las pruebas de estrés no invasivas, especialmente si se someten a cirugía vascular (2).

En el anexo 1, se expone las pautas de evaluación del Riesgo Cardíaco Quirúrgico en nuestro Servicio. Se determina en última instancia, el Riesgo isquémico cardíaco del paciente.

Procedimiento. Evaluación del Riesgo Cardíaco Perioperatorio

El riesgo dependerá fundamentalmente de:

1) Si hay o no cardiopatía.

2) Tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente.

3) Agresividad intrínseca del procedimiento quirúrgico y anestésico (11-12).

La clave está en los datos clínicos, con la determinación de los factores de riesgo y la evaluación de la capacidad funcional (evaluada por la clasificación de la NY Association en 4 grados sin ser necesario efectuar Prueba de esfuerzo a todos los pacientes).

Tomamos el índice multifactorial modificado por Destky o el índice de Goldman. En nuestro Servicio adoptamos el Índice de Goldman. Los pacientes sometidos a cirugía vascular tienen un alto riesgo para eventos cardíacos perioperatorios, pero la mayoría de los pacientes (> 90%) se someten a cirugía mayor no cardiaca. Por lo tanto se recomienda separar a los pacientes que van a cirugía vascular y cirugía no vascular. (3)(5)(13)

El índice de Riesgo Cardíaco Modificado puede aplicarse en todos los pacientes.