Guía básica para la confección de una Historia Clínica VIII. El Examen Físico del Sistema Osteomioarticular (SOMA).  

Marco J. Albert Cabrera (1), Suiberto Hechavarría Toledo (2), Rubén A García López de Villavicencio (3), Arian Luis Rodríguez (4)

(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral.  Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(4) Alumno de tercer año de medicina. Policlínico Universitario Vedado.

Universidad Médica de la Habana. Facultad “Comandante M. Fajardo”. Policlínico Universitario Vedado.

Guía Práctica de Historia Clínica.

Introducción

Este es la octava de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al VI semestre.  El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación.

Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje y se enfrentan a la evaluación final, o mejor aún, para quienes decidan ejecutar con calidad la práctica clínica, con sus métodos y procedimientos científicos.

Para la exploración minuciosa del sistema osteomioarticular (SOMA) se requiere de un tiempo prolongado y técnicas específicas. Cuando en el examen físico general y regional no se detectan alteraciones o cuando las condiciones del paciente no lo admitan, debido a la fatiga o al esfuerzo a que se someterá, se deberán evitar las múltiples maniobras que se exponen en este capítulo.

En el siguiente mapa conceptual se representan los elementos que se exploran.  Como se puede apreciar, muchos de estos datos ya se han obtenido de los exámenes general y regional.

En este trabajo se expone un método práctico para realizar el examen físico detallado del sistema osteomioarticular (SOMA). El mismo se resume en el siguiente mapa conceptual y pretende ofrecer un orden lógico de acuerdo a la posición que adoptará el paciente (de pie, sentado y en decúbito) combinándolo con la exploración de los huesos, músculos y articulaciones en sentido cefalocaudal. Así se evitarán los inconvenientes de movilizar al paciente de forma repetitiva para examinarlo. Una vez concluida la exploración física, el médico deberá organizar los datos para lograr un registro adecuado.

I- Exploración general del sistema osteomioarticular (SOMA).

a)- Marcha.

Técnica: inspección.

Ya UD. ha observado la marcha del paciente durante el E.F.G., relacione las alteraciones encontradas con las causadas por afectación del sistema osteomioarticular (SOMA). Por simple observación se pueden identificar trastornos funcionales en huesos, músculos y articulaciones.

Semiografía y Semiodiagnóstico (SD) de la marcha asociada a afecciones del Sistema Osteomioarticular (SOMA).

Marcha “saludando”. Inclinación en cada paso hacia delante. Semiodiagnóstico: artrosis de la cadera.

Marcha “de pato”. El cuerpo se balancea hacia cada lado en el que se apoya el miembro inferior correspondiente de forma sucesiva y rítmica. Semiodiagnóstico: luxación congénita bilateral de la cadera y en la distrofia muscular progresiva.

Marcha de Trendelenburg. Inclinación lateral a cada paso. Semiodiagnóstico: luxación unilateral de cadera.