3. Periodo de alumbramiento:

Es la expulsión o desprendimiento de los anejos fetales, una vez expulsado el feto.

· Desprendimiento de la placenta.

La placenta no puede seguir la retracción del útero que ocurre en este periodo; entonces se comprime, aumenta de espesor y se despega de su inserción en la caduca basal. Es muy posible que el despegamiento comience incluso al final del periodo expulsivo. En cualquier caso, aumenta cuando el feto ya ha sido completamente expulsado. La retracción uterina no significa que no se produzcan contracciones, éstas son más irregulares pero menos intensas y duraderas que las de periodos anteriores; sin embargo, continuaran durante el alumbramiento mientras haya contenido intrauterino y contribuyan a completar el despegamiento placentario.

La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques forman unas cavidades que se llenan de sangre, y por la unión de estas cavidades se forma el hematoma retroplacentario, que contribuirá al despegamiento.

· Mecanismos de separación placentaria.

Mecanismo de Shultze: el desprendimiento comienza en la parte media de la superficie de implantación y el hematoma retroplacentario va despegando el resto, que se sostiene solo por las membranas. Luego desciende y se invierte como un dedo de guante. Este mecanismo ocurre en un 75% de los casos.

Mecanismo de Duncan: se produce en el 25% de los casos. El desplegamiento comienza por el borde placentario, sobre todo inferior, y luego se desliza progresivamente.

· Despegamiento de las membranas.

Por efecto de la retracción uterina, las membranas, comienzan a desprenderse de los diversos lugares a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al útero. Esta separación es fácil por la laxitud en la unión zona basal y zona esponjosa de la antigua decidua parietal. El principal mecanismo de desprendimiento es la tracción que ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina.

· Expulsión de la placenta y las membranas.

La placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix dilatado donde queda retenida algún tiempo. La sangre acumulada por detrás, que es empujada por las contracciones uterinas, ayuda a que descienda a través de la vagina hasta alcanzar el periné. El “vis a tergo” ayudado por las contracciones voluntarias de la prensa abdominal desencadenado por el reflejo perineal, determina la 1ª expulsión de la placenta, pero puede, que debido al cansancio, haga falta asistencia.

Si el mecanismo ha sido de Schultze: la placenta asoma presentando su cara fetal. Si el mecanismo ha sido de Duncan: la placenta asoma presentando la cara materna.

La placenta distiende la hendidura vulvar hasta que pasa su circunferencia mayor, y así termina rápidamente la expulsión. Detrás van desprendiéndose las membranas, pero si la salida es muy brusca, pueden romperse las membranas y quedar adheridas. La salida de coágulos completa el proceso.

· Cohibición de la hemorragia.

El alumbramiento junto con la menstruación es el único proceso fisiológico que se acompaña de hemorragia. Por lo tanto es necesario hemostasia. La cohibición de la hemorragia se produce en un tiempo de 2 h, se la considera como un cuarto periodo que muchos denominan periodo de postparto inmediato o de postalumbramiento. Este proceso hemostático es asegurado por 2 tipos de factores:

a) Factores inmediatos:

Contracción uterina permanente: se produce una vez expulsada la placenta, y al no haber contenido uterino se trata de una retracción sin alternativas de contracción–relajación. Esta contracción mantenida apresará entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sangrantes: ”ligaduras vivientes de Pinard”.

Vasoconstricción uterina: (trabajos de Lungren) y también debido a que las miofibrillas del útero pasan a la capa media vascular

b) Factores ulteriores:

Desviación del flujo uterino: hacia la circulación general.

Formación de trombos: hay una gran cantidad de fibrinógeno en la placenta que pasa a la decidua; el hematoma facilita la extracción de tromboplastina y así se produce la coagulación en los vasos placentarios.

· Curso clínico:

Al  comienzo del alumbramiento, la mujer tiene sensación de bienestar, con gran flaccidez de los músculos abdominales que permite una adecuada palpación del útero. El útero se palpa como una masa globulosa redondeada, cuyo fondo se alcanza a la altura del ombligo (en el caso de que la vejiga esté llena). El despegamiento de la placenta oscila entre 5 y 30 minutos (12 minutos de media). Cuando se prolonga por encima de los 30 minutos es patológico y hay que hacer maniobras para que ocurra el despegamiento. Las contracciones del alumbramiento pueden ser apreciadas por la exploración, pero rara vez son percibidas como dolorosas por la parturienta, ya que la intensidad no es muy elevada y porque después de las contracciones del periodo expulsivo hay disminución de la sensibilidad.

Es necesario diagnosticar la situación de despegamiento placentario por lo que se han descrito una serie de signos, como son:

· a) Signos uterinos: el fondo uterino adquiere gran movilidad y asciende 5-6 centímetros. Por encima del ombligo, ya que al desplegarse el segmento inferior asciende el cuerpo uterino vacío. A veces el globo uterino se desplaza a la derecha. Puede apreciarse un abombamiento convexo suprapubiano sobre el que se delimita un anillo retraído: el cuerpo uterino queda montado sobre el segmento inferior, que alberga la placenta y el conjunto tiene forma de ocho.

· b) Signos del cordón:

-         Signo de Ahlfeld: una vez despegada la placenta asoma en la vulva un segmento mayor de cordón, Para comprobarlo es aconsejable que después de cortarlo, tras el nacimiento, colocar una pinza en el cordón a ras de la vulva.

-          Signo de Küstener: se comprime por encima del pubis con el borde cubital de la mano. Si la placenta está adherida, sube el cordón hacia la vagina. Si no, se queda donde estaba o desciende un poco.

-         Signo de Klein: al contraer enérgicamente la prensa abdominal, suele descender un poco el cordón, pero si está la placenta adherida, sube el cordón la cesar el empuje.

En caso de duda hay que recurrir al tacto vaginal, pero hay riesgo de aumentar el ascenso de gérmenes. Se pasa la mano sobre la pared anterior del útero para facilitar la expulsión de la placenta, cuando se ha comprobado que está desprendida. Si el mecanismo es el de Schultze no debe producirse hemorragias hasta después de expulsada la placenta. Si el mecanismo es el de Duncan: habrá sangre desde el principio, pero después de la expulsión de la placenta es menor. La cantidad de la hemorragia nunca es inferior a 50 gramos ni superior a 500 mililitros. Es patológico si supera los 300 gramos.