Articulo de revisión. Medicamentos y embarazo.

 

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán

Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Salud Pública mención: Atención Primaria Y Medicina Comunitaria.

 

Revisión sobre los medicamentos que pueden utilizarse en el periodo de embarazo, tomando en cuenta la clasificación de la FDA y la clasificación actual canadiense, de los principales síntomas y enfermedades que presenta la mujer embarazada en primer nivel de atención.

 

Algunas definiciones.

 

- Teratogenia: desarrollo de defectos físicos en el embrión

- Teratógeno: cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo prenatal normal. Produciendo la formación de una o más anomalías del desarrollo del feto.

- Anomalía congénita: cualquier anomalía presente al nacimiento, en particular una de tipo estructural, que puede ser heredada genéticamente, adquirida durante la gestación o producida durante el parto.

- Malformación: estructura anormal del organismo

 

Criterios para que una sustancia sea teratógena:

 

• Exposición comprobada a la sustancia
• Hallazgos consistentes de dos estudios clínicos
• Estudio del caso aislando el Síndrome
• Exposición ambiental poco frecuente asociada a defecto raro
• La asociación debe tener sentido biológico

 

Normas generales para la prescripción de fármacos en la embarazada

• Indicar sólo lo absolutamente necesario.

• Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre.

• Informar sobre los peligros de la automedicación.

• Evitar fármacos de reciente aparición.

• Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.

• Evitar la politerapia y/o la polifarmacia.

• Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.

• Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial.

 

Introducción.

 

El embarazo supone una etapa importante en la vida de la mujer en la que se producen una serie de cambios fisiológicos, algunos de ellos importantes, y en la que cualquier acontecimiento patológico intercurrente, como por ejemplo una infección o la exposición a un producto toxico o medicamentoso, puede repercutir de forma negativa tanto en la gestante como en el feto.

 

El desastre de la talidomida en la década de los 60, puso en evidencia que algunos de los daños que los medicamentos pueden causar en el feto, pudieran no evidenciarse en los estudios pre-clínicos y clínicos, realizados antes que un medicamento sea autorizado para ser comercializado. La FDA en 1998 aprobó la talidomida para el tratamiento del eritema nodoso en los pacientes con lepra.

 

Por razones éticas, hay muy pocos estudios o ensayos clínicos controlados diseñados para evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos durante el embarazo. La información que se obtiene sobre el uso de medicamentos en el embarazo, se obtiene por estudios retrospectivos o bien de reportes de casos. El conocer los posibles efectos secundarios a la exposición materna a medicamentos durante la gestación conlleva dos claras ventajas:

 

• Un uso racional de fármacos durante el tercer trimestre de la gestación, ya que podremos elegir el medicamento más adecuado y con menos efectos adversos fetales/neonatales, con lo que se evita la aparición del efecto indeseado.
• Un mejor manejo del paciente. Gracias a la identificación del factor causal de los efectos adversos que aparezcan en el recién nacido (hipertermia, hiperbilirrubinemia, taquicardia, irritabilidad, convulsiones, etc.), se podrá precisar más adecuadamente el pronóstico, tratamiento e información a la familia.

 

Consideraciones generales.

 

Las malformaciones fetales ocurren en el 3-6% de los embarazos (Datos en USA). Estas estadísticas incluyen malformaciones de distinto origen, como las producidas por infecciones, medicamentos y agentes químicos, estados de enfermedad maternos, causas genéticas, contaminación. Comparados con las causas genéticas que dan cuenta del 25% de las malformaciones, los medicamentos son responsables del 1-5% de las malformaciones fetales. Existen estudios de seguimiento de mujeres embarazadas que indican que el 90% de las mujeres ingiere al menos un medicamento durante el curso de su embarazo.

 

La teratogenia en humanos no se puede predecir basada solo en estudios en animales, ni tampoco se puede extrapolar datos de un embarazo a otro. Desde la concepción hasta el día 15 (periodo de todo o nada) el embrión no es susceptible al efecto teratogénico. El periodo crítico del embarazo se sitúa entre los días 17 y 70, y la exposición a ciertos medicamentos durante este periodo puede producir anomalías morfológicas mayores. Desde el día 70 hasta el parto se producen defectos fisiológicos y anomalías morfológicas menores.

 

La exposición a los agentes químicos y/o medicamentos durante el embarazo pueden producir consecuencias adversas que se manifiestan en los siguientes periodos:

- Previo al nacimiento: en el periodo prenatal produciendo aborto espontáneo, muerte fetal, o malformaciones

- En el nacimiento: dando origen a malformaciones no detectadas en el útero.

- Después del nacimiento: y en algunos casos, varios años después del nacimiento, se puede manifestar problemas o defectos que presentan alteraciones en el desarrollo, funcionalidad o comportamiento.

 

Factores que determinan el paso de los fármacos a través de la placenta

 

Características de la placenta:

 

• Flujo sanguíneo a la placenta: la velocidad de transferencia de fármacos lipofílicos o medicamentos no ionizados depende del flujo. Fármacos oxitócicos, beta bloqueadores, constituyentes del humo del tabaco, pueden disminuir el flujo sanguíneo placentario
• Mecanismos de transporte placentario
• Metabolismo placentario: puede modificar la transferencia de medicamentos, inactivación de la prednisolona

 

Características del medicamento: (favorecen el paso)

 

• Fármaco no unido a las proteínas plasmáticas: Propanolol altamente unido cruza a una velocidad muy lenta comparada con atenolol escasamente unido
• Alta solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles cruzan más rápidamente que los hidrosolubles
• Tamaño de la molécula:

• Peso molecular (PM) < de 100: transferencia rápida
• Peso molecular (PM) hasta 1000 transferencia lenta
• Peso molecular (PM) sobre 1000 no cruzan                 

• Grado de ionización: medicamentos no ionizados a pH fisiológico, difunden más rápido que los compuestos más básicos o ácidos. Excepción valproato, salicilatos