Lesiones de las arterias del cuello.

El trauma de los vasos del cuello se divide en abierto y cerrado. Las causas más frecuentes del primero son heridas por arma blanca, proyectiles de arma de fuego y lesiones iatrogénicas, y la causa más común del trauma cerrado es el accidente de tráfico o tránsito. La base patológica del trauma abierto es la hemorragia; por el contrario, la del cerrado es la trombosis arterial que produce oclusión postraumática parcial o total. Esto explica que en el primer caso la manifestación clínica sea la de un shock hemorrágico con gran mortalidad y sin signos ni síntomas neurológicos iniciales, mientras que la del segundo caso sea la de una isquemia cerebral.

Trauma cerrado de la arteria carótida.

Un 0.2% de los traumatismos encefalocraneales TEC presentan una trombosis postraumática con oclusión de la arteria carótida, cuyo diagnóstico antes del daño cerebral irreversible es difícil. Su frecuencia en niños es alta y su ocurrencia es más común por debajo de los 40 años que en otras edades. La relación hombre mujer es de 5 a 1.

Los mecanismos de lesión carotídea postraumática son:

• Trauma directo sobre la arteria carótida producida, principalmente, por golpes cervicales anteriores, asociados a fracturas de clavícula y mandíbula.
• La hiperextensión y la rotación lateral de la cabeza ocasionada por traumas laterales con elongación de la arteria carótida, por lo cual hace contacto con la masa lateral del atlas, las apófisis transversas del axis y la tercera vértebra cervical; esto hace que se desgarren las capas íntima y media, no es frecuente en personas de edad avanzada.
• Lesión intracraneal que desgarra la íntima de la arteria carótida, en su recorrido cerca de la fosa amigdalina.
• Traumatismo encefalocraneal (TEC) con fracturas de la base del cráneo y trombosis de la porción intraósea de la carótida, por el corte y laceración del canal carotídeo.

La mayoría de los pacientes que desarrollan una trombosis carotídea postraumática tienen un antecedente de traumatismo encefalocraneal (TEC) y no uno cervical. Los síntomas se inician las primeras 24 horas y consisten en hemiplejía y afasia, si se trata del lado dominante. Se debe sospechar la presencia de trombosis carotídea en traumas cerrados de cuello o de la región facial anterior con hematoma del triangulo anterior del cuello.

Sólo la angiografía carotídea da el diagnóstico: típicamente se ven normales los primeros 3 centímetros de la arteria carótida interna seguidos por una imagen de oclusión con ausencia de llenado vascular. Se evidencian 3 tipos de patrones oclusivos en la angiografía: acintado, o estrechamiento brusco de la luz del vaso; cónico, con la convexidad dirigida hacia el trombo, e irregular por desgarro de la íntima.

La finalidad del tratamiento es revascularizar el territorio carotídeo y evitar la lesión cerebral. Los criterios más importantes para proceder así son el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, el tipo de lesión y el grado de deterioro neurológico. Sólo en los casos diagnosticados entre las 6 y 12 horas de producida la lesión, están indicadas la endarterectomía y extracción de los trombos. En casos de deterioro neurológico mínimo y estrechamiento de la luz vascular el tratamiento es conservador.

Trauma cerrado de la arteria vertebral.

La oclusión postraumática de la arteria vertebral es menos frecuente que el caso anterior. La causa más común es el traumatismo encefalocraneal (TEC) cerrado. En cuanto a la incidencia por edad y sexo la cifra es semejante a la oclusión postraumática de la arteria carótida.

Los mecanismos de producción de la trombosis vertebral por trauma del raquis cervical son:

• Hiperextensión cervical por movimiento en latigazo con daño de la íntima.
• Rotación cervical por traumatismos encefalocraneales (TEC) anterolaterales.

Las localizaciones más frecuentes de la trombosis vertebral postraumática son la entrada de la arteria vertebral a nivel de C6, el punto donde la arteria vertebral se inclina sobre el arco del atlas para ingresar por el agujero magno a la fosa posterior, el trayecto de las vértebras cervicales que presentan una luxofractura y los discos intervertebrales.

La mayoría de los pacientes con esta lesión tienen como antecedentes un trauma de columna cervical, y signos y síntomas de isquemia o infarto de las estructuras dependientes de la irrigación vertebrobasilar; por tanto la trombosis se sospecha en traumas raquídeos y craneoencefálicos anteriores que presenten manifestaciones neurológicas de fosa posterior, es decir un déficit medular anterolateral con participación mesencefálica, pontina o cerebelosa o ambas: hemiplejia, hemihipoestesia, alteraciones de pares craneales bajos y del nervio facial, ataxia, nistagmos y alteración precoz de la conciencia.

Sólo la angiografía vertebral confirma el diagnóstico. El patrón vascular tiene un trayecto inicial normal y luego se aprecia una ausencia parcial o total del llenado.

El tratamiento pretende liberar la arteria de su entorno óseo. La descompresión arterial externa, resecando las apófisis transversas, es poco útil. La inmovilización y reducción del sitio de fractura en el raquis cervical, en muchas oportunidades soluciona el problema.

En la oclusión vascular de las arterias carótidas, vertebrales o sus ramas extracraneales e intracraneales, por coágulos intravasculares, o por lesión directa las manifestaciones clínicas de la isquemia, asociadas a las del traumatismo, pueden provocar confusión diagnóstica que sólo se definen realizando los exámenes especiales mencionados anteriormente, hoy en día se ha popularizado la panangiografía cerebral por sustracción digital, la angiorresonancia cerebral, el angioTAC helicoidal con reconstrucción de imágenes tridimensionales de la vascularización encefálica.

En ocasiones, sobre todo en pacientes de edad avanzada, la situación es inversa y, después de un evento cerebrovascular oclusivo, se produce un traumatismo encefalocraneano secundario, a la caída por el accidente vascular.

Infecciones postraumáticas.

Que pueden ser de las heridas epicraneales formando una celulitis o un absceso epicraneal, del sistema nervioso como son las encefalitis y las meningoencefalitis, las colecciones o empiemas epidurales o subdurales y la formación de un absceso cerebral postraumático o pueden ser de otros órganos generalmente pulmón y riñones manifestándose como una sepsis respiratoria o una infección de las vías urinarias. Por la importancia del conocimiento de las infecciones del sistema nervioso central (SNC), a continuación describiremos algunos aspectos de interés sobre todo referentes a las meningoencefalitis.