Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 3.1
Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 3. Evaluación fisioterapéutica en el área de medicina interna.
Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.
Medellín, Colombia
CAPÍTULO 3. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA
Evaluación del Paciente Cardíaco
Evaluación del Paciente Pulmonar
Evaluación del Paciente Neurológico
Evaluación del Paciente Diabético
Evaluación del Paciente Vascular
Evaluación del Paciente Domiciliario
Capítulo 3. Evaluación fisioterapéutica en pacientes multisistémicas
La evaluación en Fisioterapia, como en muchas profesiones es la clave para la planeación de una conducta acertada y juiciosa dirigida individualmente para cada paciente.
En los individuos de edad avanzada, en especial los Fisioterapeutas nos enfrentamos a un conjunto de deficiencias que acontecen concomitantemente en el paciente, los cuales repercuten en las habilidades motrices, entorpeciendo y deteriorando la calidad de vida del enfermo, tornándolo cada vez más dependiente en su desempeño físico, hasta comprometer las ABC.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CARDIACO.
Dentro de las patologías que usualmente debe abordar el fisioterapeuta se encuentran la enfermedad cardíaca isquémica, ECI (IAM, angina, Post quirúrgico de corazón) y la falla cardíaca.
En orden de importancia se realizará la siguiente valoración:
a. Historia Clínica. Importante revisar la edad, antecedentes, exámenes clínicos como los gases arteriales, tiempos de coagulación, perfil lipídico, y cuadro hemático, en donde observaremos, en su orden, los niveles de O2 y CO2 en sangre, densidad de la misma, niveles de colesterol total e índice de riesgo coronario, y valor de la hemoglobina. Se debe procurar encontrar el reporte de un ecocardiograma para obtener datos importantes relacionados con el ejercicio, como la fracción de eyección; y por último los medicamentos que se le han prescrito al paciente.
b. Interrogatorio al paciente. Se deben postular una serie de preguntas al paciente, que incluyan un enfoque funcional, es decir en términos de tolerancia al ejercicio, y establecer su respuesta en clases funcionales, grados de disnea, nivel de tolerancia en METS, y también detectar miedos, y ansiedades que está manejando el paciente; se pregunta acerca de si existe o no dolor torácico, con qué actividades se desencadena, y con qué disminuye.
c. Inspección. Desde el momento que se está interrogando al paciente, se realiza una observación de si existe ó no ingurgitación yugular, edema en miembros inferiores, remanso venoso de las venas de los brazos, disnea, ortopnea, dependencia de oxígeno, y se analiza la postura y tono postural que presente el paciente.
d. Signos vitales. Son la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia de pulso (FP), la frecuencia respiratoria (FR), y la Tensión arterial (TA). Mientras se evalúan los signos vitales se pueden detectar las características del pulso (débil, saltón, arrítmico, etc), las características de la respiración (Cheyne Stokes, Byot), y se prestará especial atención a la frecuencia cardíaca con el fin de tener presente las cifras del paciente en reposo, o sea en condiciones basales.
e. Auscultación. Se realizará en todos los focos; el aórtico, mitral, pulmonar, tricuspídeo y mesocárdico; el fisioterapeuta debe saber diferenciar una auscultación normal de una patológica, y de ésta manera establecer medidas preventivas adicionales, y transmitir la inquietud al médico tratante. En la auscultación normal se deben escuchar dos ruidos (S1, y S2), donde S1 va seguido de un gran silencio y S2 va seguido de un pequeño silencio. S1 tiene como características ser de tonalidad más grave (lubb), va precedido del pequeño silencio, y coincide con el pulso periférico; mientras que S2 tiene una tonalidad más tenue (dupp), se presenta luego del gran silencio, y se presenta posterior al pulso carotídeo.
1. Foco Aórtico 2. Foco Pulmonar 3. Foco tricuspídeo 4. Foco Mesocárdico 5. Foco Mitral
f. Palpación y percusión. Es realizada por médicos expertos y hábiles en el manejo de sus manos y oídos entrenados para detectar la matidez. Submatidez, timpanismo, etc. Es importante palpar el edema de los tobillos y clasificar su severidad, si existe ó no presencia de fóvea, la disminución del edema es uno de los síntomas de estabilización de la falla.
Pruebas complementarias
a. Prueba de esfuerzo. Al iniciar un programa de ejercicio es aconsejable conocer el grado de tolerancia al ejercicio, y los cambios fisiopatológicos que sufre el paciente durante éste. En el caso de los pacientes coronarios se aplicarán los protocolos de Bruce, Bruce modificado, prueba de esfuerzo con isonitrilos, ó protocolo Naughton Balk. En el caso de los individuos con falla cardíaca se realiza una prueba con menos requerimientos metabólicos, como la prueba de los 12 minutos, ó la de los 6 minutos, en las cuales se monitoriza el paciente en cuanto a la evolución de signos, y se contarán los metros recorridos en el tiempo designado. En ésta prueba se debe contar en lo posible con un EKG basal y uno final, en caso de no contar con el equipo de telemetría.
b. EKG. Los fisioterapeutas debemos saber reconocer los conceptos patológicos básicos detectados en un electrocardiograma, como son:
• Desviación del eje hacia la derecha: hipertrofia ventricular derecha.
• Desviación del eje hacia la izquierda: hipertrofia ventricular izquierda.
• Desviación del eje a la derecha ó izquierda: por bloqueo de la rama respectiva.
• Complejo QRS prolongado: hipertrofia y dilatación cardíaca.
• Complejo QRS prolongado debido al bloqueo del sistema Purkinje.
• Desviación del segmento ST: isquemia coronaria.
• Cambios en la onda T: Isquemia cardíaca.
c. Evaluación Pulmonar: teniendo en cuenta los antecedentes de tabaquismo del paciente, y las enfermedades cardiacas que comprometen el pulmón, no se debe excluir la evaluación pulmonar, como la auscultación, grado de disnea, mecanismo de tos, y prestar atención a la presencia de crépitos, ya que dicho ruido patológico sugiere falla cardíaca izquierda ó global, presentes principalmente en la FC descompensada, ó congestiva.
d. Evaluación musculoesquelética. En el caso de un paciente agudo no se realiza la evaluación funcional, debido a la restricción que se debe tener en cuanto al movimiento. Aquel paciente ambulatorio u hospitalizado que esté compensado se realiza una evaluación funcional.