ANEXOS
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE PARTICIPACIÓN
La presente investigación sobre la fragilidad en el adulto mayor (AAMM) es muy importante por la frecuencia con que se presenta esta entidad, afectando la salud de este segmento poblacional. El propósito del estudio es aportar datos acerca de la fragilidad, que puedan servir para mejorar la calidad de la atención de esta población, repercutiendo en la calidad de vida de los adultos mayores (AAMM) en la comunidad de Valle Hondo.
La información a recoger será estrictamente confidencial, su propósito es ayudar a definir dicho estudio para elaborar una tesis de especialista, se le agradece responder con la mayor sinceridad posible las diferentes alternativas que contiene el instrumento, ya que de las respuestas recogidas dependerá el éxito del estudio. Si está de acuerdo puede llenar los espacios en blanco siguientes:
Yo ________________________________________
Por voluntad expresa mediante la presente doy mi consentimiento para responder los instrumentos del estudio. Se me explicó que la información que yo brinde es de carácter confidencial, no serán divulgados ni publicados, ni mi identidad, ni los detalles personales. Estoy consciente de mi derecho a no responder cualquier pregunta que considere indiscreta, sin que por ello pierda mi derecho a continuar recibiendo la atención médica establecida, aún si me niego a participar en el estudio.
Para que así conste firmo el presente consentimiento a los _______ días del mes __________________ del año 2008
Firma __________________
ANEXO 2. ENCUESTA. FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR (AAMM)
Dirección particular: _________________
Fecha de nacimiento: ________________
Sexo:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬ F _________ M __________
Estado civil:
1. Soltero ______
2. Casado ______
3. Viudo _______
4. Divorciado _______
Ocupación actual:
1. Trabajador _______
2. Jubilado pensionado ________
3. Pensionado ________
4. Ama de casa ________
Nivel de Escolaridad:
1. Sin instrucción ______
2. Primaria _______
3. Secundaria terminada _______
4. Técnica o preuniversitaria _______
5. Universitario _______
CONVIVENCIA
¿Vive solo? SI _______ No _______
¿Participa en actividades culturales, sociales o recreativas de la comunidad?
SI _______ No ____
SITUACIÓN ECONÓMICA
¿Posee Ud. amparo filial? SI _____ No _____
¿Se considera Ud. de escasos recursos económicos? SI ____ No ____
¿Ha cambiado de domicilio recientemente? SI ____ No ___
¿Ha tenido ingresos económicos recientemente? SI ____ No ___
PSICOMOTRICIDAD GRUESA (CAÍDAS)
¿Ha sufrido de alguna caída recientemente? SI ____ No ___
Si su respuesta es afirmativa, diga cuantas caídas ha sufrido ____
ENFERMEDADES
Presencia de enfermedades crónicas no trasmisibles. SI ________ NO ________
Hipertensión arterial: SI ________ NO ________
Diabetes Mellitus: SI ________ NO ________
Enfermedad cerebro vascular: SI ________ NO ________
Cardiopatía isquémica: SI ________ NO ________
Úlcera péptica: SI ________ NO ________
Asma bronquial: SI ________ NO ________
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: SI ________ NO ________
Síndrome de Parkinson: SI ________ NO ________
Insuficiencia circulatoria periférica: SI ________ NO ________
Artrosis: SI ________ NO ________
Déficit auditivo: SI ________ NO ________
Déficit visual: SI ________ NO ________
Neoplasias: SI ________ NO ________
Osteoporosis: SI ________ NO ________
Artritis reumatoidea: SI ________ NO ________
Hipotiroidismo: SI ________ NO ________
Hipertiroidismo: SI ________ NO ________
Amputación de miembros: SI ________ NO ________
Obesidad: SI ________ NO ________
Gastritis Crónica: SI ________ NO ________
Arritmia CVC: SI ________ NO ________
Hiperlipidemia: SI ________ NO ________