Epilepsia: SI ________ NO ________

Hernia discal: SI ________ NO ________

Prolapso rectal: SI ________ NO ________

Glaucoma: SI ________ NO ________

Cefalea migrañosa: SI ________ NO ________

Insuficiencia renal crónica (IRC): SI ________ NO ________

Cirrosis hepática: SI ________ NO ________

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

¿Toma medicamentos diariamente?:SI ________ NO ________

Si su respuesta es afirmativa, diga cuantos medicamentos toma al día (exceptuando vitaminas) ________________________

ANEXO 3. ÍNDICE DE KATZ

1. Alimentación:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Lleva la comida desde plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
Dependiente: Precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita alimentación enteral o parenteral.

2. Bañarse:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente si ayuda.
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar o salir de la bañera o no se lava solo.

3. Vestirse:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremallera (se excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcialmente.

4. Uso del retrete:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soporte mecánico).
Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.

5. Movilidad:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Entra y sale de la cama y se sienta y se levanta de la silla solo (puede usar o no soporte mecánico).
Dependiente: Precisa la ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.

6. Continencia:

Independiente ______ Dependiente ______
Independiente: Control completo de micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.



ANEXO 4. ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY - - Puntos

1. Capacidad de usar el teléfono

Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números, etc.: 1
Marca unos cuantos números bien conocidos: 1
Contesta el teléfono pero no marca: 1
No usa el teléfono: 0

2. Ir de compras

Realiza todas las compras necesarias con independencia: 1
Compra con independencia pequeñas cosas: 0
Necesita compañía para realizar cualquier compra: 0
Completamente incapaz de ir de compra: 0

3. Preparación de comida

Planea, prepara y sirve las comidas adecuadamente con independencia: 1
Prepara las comidas si se dan los ingredientes: 0
Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada: 0
Necesita que se le prepare y sirva la comida: 0

4. Cuidar la Casa

Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados): 1
Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer camas: 1
Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable: 1
Necesita ayuda en todas las tareas de la casa: 1
No participa en ninguna tarea doméstica: 0

5. Lavado de ropa

Realiza completamente el lavado de ropa personal: 1
Lava ropa pequeña: 1
Necesita que otro se ocupe del lavado: 0

6. Medio de transporte

Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio vehículo: 1
Capaz de organizar su propio transporte usando taxi, pero no usa transportes públicos: 1
Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona: 1
Solo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otra persona: 0
No viaja: 0

7. Responsabilidad sobre la medicación

Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas: 1
Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas: 0
No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación: 0

8. Capacidad de usar el dinero

Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos: 1
Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc.: 1
Incapaz de manejar el dinero: 0