La incontinencia doble se puede definir como la pérdida involuntaria de orina y de materia fecal que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales. La incidencia depende de la ubicación del anciano. En el domicilio se producen 0,5 caídas/persona/año. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Según un estudio realizado en Boston, el 9,3% de los varones y el 11,6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación, y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26,1% en los varones y el 32,7% en las mujeres (30).
La polifarmacia o polifarmacoterapia es un fenómeno habitual que concierne a la práctica médica y médica-geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa ya a las autoridades médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel científico, sino también familiar y social, pues sus efectos colaterales o adversos conducen en muchas circunstancias a incremento en hospitalizaciones, complicaciones graves y en ocasiones desafortunadamente a la muerte del adulto mayor (AAMM) (31).
La integración y soporte social son elementos claves en la recuperación de la enfermedad, y del mantenimiento de un anciano en la comunidad, sobre todo de los ancianos frágiles. Se ha relacionado el aislamiento social como un factor de riesgo de un incremento en la mortalidad y morbilidad. Las escalas que estudian en su totalidad la función social son complejas y extensas, y, por lo tanto, de escasa utilidad en la práctica clínica cotidiana, y ésta es la causa de que no tengan un uso tan extendido como en el resto de áreas. Es imprescindible adaptar la evaluación al ámbito de trabajo, y cada médico o equipo debe decidir por sí mismo qué datos debe recoger en la población a la que atiende. Algunos aspectos resultan de indudable interés, como son los recursos materiales de los que dispone el anciano (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares, las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa que recibe. Es importante analizar también la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar (30).
Dentro de la evaluación funcional se valora el grado de dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales. La dependencia se relaciona con la mortalidad y con la necesidad de institucionalización. Las actividades de la vida diaria (AVD) básicas miden los niveles más elementales de la función física (comer, moverse, asearse, contener esfínteres); la pérdida de estas funciones se produce de forma ordenada, e inversa a su adquisición en la infancia. El índice más utilizado es el índice de Katz. Las actividades de la vida diaria (AVD) instrumentales son actividades más complejas, que suelen implicar un mayor grado de independencia y la capacidad previa de hacer las actividades de la vida diaria (AVD) básicas. Son más útiles en la detección precoz de inicio de deterioro funcional de una persona, y por ello, son las más interesantes en la consulta de atención primaria. Una escala útil es la de Lawton y Brody (30).
Fragilidad
En el intento de encontrar términos con los cuales identificar la disminución de la capacidad funcional inherente al adulto mayor (AAMM) y por tanto el aumento de su dependencia del medio, surgen los conceptos de “fragilidad” y “anciano frágil”. La detección precoz de la fragilidad y el empleo oportuno de técnicas diagnósticas, terapéuticas y rehabilitadoras pueden modificar positivamente la expresión esperada de la discapacidad en el anciano(32), por lo que intervenir en este sentido tiene implicaciones tanto en el plano social como en la calidad de vida del adulto mayor (AAMM).
Las bases de la valoración geriátrica se iniciaron en las décadas de los años 60 y 70 del siglo XX, en los años 80 del mismo siglo, se demostró su utilidad, mientras que en la década de los años 90, el interés en este tema se concentró en la evaluación de la fragilidad de los ancianos (33,34). Se ha planteado incluso que la medicina geriátrica debe dirigirse concretamente al llamado “anciano frágil” (35-37).
Para unos autores lo que determina la fragilidad es la coexistencia de determinados procesos clínicos, para otros la dependencia en las actividades de la vida diaria y para otros la necesidad de cuidadores institucionales (38). También ha sido relacionada con declinación funcional, impedimento inestable y discapacidad (39).
La condición de fragilidad coloca al adulto mayor (AAMM) en una situación de riesgo de desarrollar, empeorar o perpetuar efectos adversos para su salud, debido a la disminución de su reserva fisiológica; se relaciona con mayor riesgo de evolucionar hacia la discapacidad y la dependencia, y en última instancia, hacia la muerte (40-42). El concepto se refiere a una condición dinámica, dado que lo más probable es que cualquier adulto mayor (AAMM) no permanezca igual de frágil o de vigoroso por largos periodos de tiempo, y por otra parte, no todos los adultos mayores (AAMM) son frágiles en la misma medida (38).
Entre las definiciones de fragilidad encontradas se encuentra la de Buchner que la considera “el estado en que la reserva fisiológica está disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad”(43). Por su parte Brocklehurst defiende la idea de que se trata de un “equilibrio precario, entre diferentes componentes, biomédicos y psicosociales, que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte”(44).
Campbell y Buchner la entendieron como sinónimo de inestabilidad, de mayor probabilidad o riesgo de cambiar de estatus, de caer en dependencia o de incrementar la pre-existente (18,37), mientras que Fried LP considera a los ancianos frágiles como un subgrupo de alto riesgo, susceptible de un control sociosanitario riguroso sobre los que instaurar políticas curativas y preventivas específicas (41).
Una definición de Batzán JJ y otros plantea que “La fragilidad puede definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del organismo (homeoestenosis) que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos (individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales” (45).
Por su parte, Brown y otros definieron la fragilidad como “la disminución de la habilidad para desarrollar actividades prácticas y sociales importantes de la vida diaria” (37). Otras definiciones se refieren a “demanda excesiva sobre capacidad reducida”, “balance precario fácilmente perturbable” (46), estado que coloca a la persona “en riesgo de sufrir eventos adversos a su salud” (47), o que la hace “inherentemente vulnerable a los cambios del entorno”(48,49), o “incapaz de integrar las respuestas para enfrentar el stress” (50).
Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud ha definido como adultos mayores (AAMM) frágiles a los que padecen o están en riesgo de presentar los llamados “Gigantes de la Geriatría” o las cinco I: Inmovilidad, Inestabilidad, Incontinencia, Deterioro Intelectual y la Iatrogenia (51).
Maestro Castelblanque y Albert Cuñat relacionan la fragilidad con una “mayor necesidad y riesgo de utilizar recursos sociales y sanitarios, institucionalización, deterioro de la calidad de vida y muerte” (38). Otros la definen como “un estado fisiológico que induce a un aumento de la vulnerabilidad ante factores estresantes debido a la disminución de las reservas fisiológicas, e incluso a la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos” (18,41,48,52-54).
Otras definiciones consideran determinadas reglas o criterios resultantes de investigaciones u observaciones concretas (49,55-61).
Otra manera de definir la fragilidad ha sido sumando el número de deterioros (62), la que a pesar de su fuerte valor predictivo (62-64), consume mucho tiempo y no se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Una tercera clase de clasificaciones operacionales confía en el juicio clínico para interpretar los resultados tomados de la entrevista al paciente y el examen clínico (65,66).
En el escenario de las investigaciones biológicas y sociales, la fragilidad se debe considerar como el deterioro de capacidades que ponen al individuo en el umbral del deterioro funcional. Es por ello vital su diagnóstico e intervención temprana, convirtiéndose en el eje principal dentro de la atención geriátrica y por supuesto ha permitido ampliar el manejo intervencionista con la concepción de la prevención permitiéndonos detectar precozmente lo que puede acontecer si no se actúa de forma oportuna. O sea a partir de un umbral determinado, habrá una mayor vulnerabilidad del adulto mayor (AAMM) ante la enfermedad, un aumento del riesgo de desarrollar deterioro funcional y la consiguiente dependencia en el desarrollo de actividades de la vida diaria y en última instancia: la muerte.
El reconocimiento clínico de la fragilidad sólo puede establecerse mediante la valoración integral sistemática de estos pacientes. Esto marca la diferencia primordial en la atención en la medicina geriátrica, donde la evaluación ha de ser integral y dentro de ella la atención al paciente frágil. Su aplicación es básica para la detección de manifestaciones clínicas y subclínicas de fragilidad (síndromes geriátricos) en cualquier adulto mayor (AAMM), y en la evaluación de su estado de salud. Puede ser realizada por cualquier profesional que atiende a pacientes mayores como el método más idóneo para determinar la repercusión real de la enfermedad y establecer un plan de cuidados (67).