Evaluación Social

Relación con la estructura social que le rodea. Existen diversas formas de evaluarlo, pero fundamental es el aspecto subjetivo de calidad de vida. Abarca gran gama de parámetros: Ambientales (tipo de vivienda, distribución mobiliario, iluminación), nivel educacional y económico, posibilidad de atención en salud, redes de apoyo (cantidad y calidad), historia marital, relaciones y conflictos familiares, actividad social, aceptación de ayuda y evaluación del cuidador (sí existe), entre otros (25).

La integración y soporte social son elementos claves en la recuperación de la enfermedad, y del mantenimiento de un anciano en la comunidad, sobre todo de los ancianos frágiles. Se ha relacionado el aislamiento social como un factor de riesgo de un incremento en la mortalidad y morbilidad. Las escalas que estudian en su totalidad la función social son complejas y extensas, y, por lo tanto, de escasa utilidad en la práctica clínica cotidiana, y ésta es la causa de que no tengan un uso tan extendido como en el resto de áreas. Es imprescindible adaptar la evaluación al ámbito de trabajo, y cada médico o equipo debe decidir por sí mismo qué datos debe recoger en la población a la que atiende. Algunos aspectos resultan de indudable interés, como son los recursos materiales de los que dispone el anciano (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares, las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa que recibe. Es importante analizar también la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar (30).

Evaluación Funcional

El estudio de la situación funcional se puede realizar mediante instrumentos de medida o escalas, que pretenden conocer y clarificar el nivel actual de independencia para la realización de Actividades de la Vida Diaria, A.V.D. (ABVD). La utilización de las escalas permite realizar una evaluación y valoración geriátrica de forma sencilla, rápida objetiva y estandarizada (89).

Estas escalas están validadas en nuestro medio y se correlacionan adecuadamente con los resultados del cuestionario de Pleiffer (Valoración de la función cognitiva). Para la valoración de la capacidad funcional física, el índice de Barthel, se ha extendido mucho, siendo uno de los mejores instrumentos para monitorizar la dependencia funcional. El Índice de Katz (Actividades de la vida diaria), es un método válido, con una buena reproductibilidad ínter e intraobservador y con una aceptable capacidad predictiva en la exploración de la capacidad funcional. Permite su utilización por diferentes miembros del equipo y explorar de forma estructurada las capacidades del paciente. Para la valoración de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), dado que éstas son las primeras en deteriorarse, y que pueden indicar de forma más sensible la situación de los pacientes, parece adecuado incluirlas en la valoración integral. Entre otras, se dispone del test de OARS y el de Lawton y Brody. Otras de las escalas también utilizadas son la Escala de Incapacidad física de la Cruz Roja (89).

Asimismo, la valoración funcional para desarrollar una actividad, determina la capacidad que tiene un individuo de autocuidarse en su entorno y está influenciado por su salud física, mental y social. El término funcional se utiliza más, para dentro de la esfera física identificar qué grado de independencia se alcanza en las actividades de la vida diaria (AVD). Permite distinguir:

• Grado de autonomía: capacidad del sujeto de decidir por sí mismo su conducta, la orientación de sus actos y la realización de diversas actividades.
• Grado de dependencia: necesidad de asistencia para realizar ciertos actos.
La funcionalidad es el mejor elemento de predicción pronóstica en personas de edad avanzada debilitadas y su evaluación seriada, proporciona la forma más útil de monitoreo del estado de salud. Su utilidad se relaciona con la posibilidad de institucionalización, mortalidad, sospecha de patología, diagnóstico poblacional y planificación de acciones rehabilitadoras, marcando límites hasta los que pueden llegar las posibilidades psicofísicas y sociales del individuo. Hay escalas que usadas racionalmente permiten lenguaje común y medición de capacidad en:

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Fundamentales para el autocuidado. Algunas escalas utilizadas son el Índice de Katz y la escala de Barthel.
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Miden capacidad de adaptarse al medio ambiente, refiriéndose a las tareas necesarias para mantener una vida doméstica independiente. Requieren combinación de desempeño físico y cognitivo. Algunas escalas: Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer, Indice de Lawton y Brody.
• Actividades avanzadas de la vida diaria: mide actividades aún más complejas, como son la posibilidad de viajar, realizar ejercicio físico de cierta intensidad, hobbies, etc (25).

Escalas de Evaluación Funcional

Deben reunir ciertas propiedades:

1. Reproducibilidad o fiabilidad: Capacidad de obtener siempre el mismo resultado con mediciones repetidas, en ausencia de cambio real. Una escala es también fiable, cuando permite ser usada en pacientes de distinto sexo, nivel educacional y socioeconómico.

2. Validez: Es el grado en que el sistema de medida evalúa aquello que pretende medir:

• Sensibilidad: Sensible es aquella con muy baja proporción de falsos negativos
• Especificidad: Específica es aquella con una baja proporción de falsos positivos.

3. Precisión: Capacidad para detectar pequeños cambios de importancia clínica.

4. Viabilidad: Grado de sencillez, rapidez y facilidad para aplicar a un paciente y calcular el resultado final, sin emplear tiempo excesivo ni métodos matemáticos complejos (25).

Índice de Independencia en actividades de la vida diaria (AVD) de Katz

Creada en 1958, producto del trabajo de un equipo que se ocupaba de evaluar la rehabilitación de pacientes hospitalizados con fractura de cadera. En 1963 es difundido por una publicación de Katz, en la que explica sus bases y su utilización con el fin de controlar rehabilitación (25).

Desde 1963, su simplicidad lo ha popularizado internacionalmente como instrumento de valoración en instituciones geriátricas, introduciéndose de forma paulatina su uso en la asistencia primaria, para la valoración domiciliaria de los pacientes crónicos. Evalúa la continencia de esfínteres y el grado de dependencia funcional del paciente para la realización de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el baño y el retrete, vestirse y comer, con tres posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en siete grupos (de mayor dependencia a mayor independencia). Las situaciones se expresan alfabéticamente en una escala creciente de pérdida de capacidades, a partir de las experiencias de Guttman según la progresión habitual del declive físico filogenético, desde la A, independiente para las tareas mencionadas, hasta la G, dependiente absoluto (86).

Consta de 6 ítems y mide los niveles elementales de función física incluida en el cuidado personal. En la versión actual, cada ítem clasifica al paciente en independiente o dependiente, a diferencia de la original, la cual separa un grado intermedio. La evaluación se basa en lo que hace la persona y no en su capacidad de hacerlo, es decir, si rehúsa a realizar una actividad, se considera que no la ejerce, aunque realmente sea capaz (25).

Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (AVD)

Ideado en 1965 para evaluar la recuperación de independencia en personas hospitalizadas con patologías neuromusculares. Luego se ha modificado y extendido su uso. Varios estudios han confirmado validez, sensibilidad a cambios clínicos y reproducibilidad. Es destacable su validez predictiva de estancia e ingreso hospitalario, mortalidad, beneficio funcional y capacidad de seguir viviendo en la comunidad. Es una escala ordinal que incluye 10 áreas de Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): vestido, baño, aseo personal, uso retrete, continencia urinaria y fecal, alimentación, deambulación, traslado y uso de escaleras. Cada ítem puntúa de acuerdo a relevancia (ej: baño/deambulación: 5/15 puntos), lo cual permite que la suma de puntuaciones puede representar la dependencia funcional de un individuo, lo que no ocurre con otras escalas donde los ítems tienen igual peso. El puntaje es de 0-100, siendo 100 la máxima independencia, aunque sus creadores dejan claro que esto no implica que el individuo pueda vivir sólo, sin necesidad de ayuda.

• 60: Dependencia leve o independencia.
• 40-55: Dependencia moderada.
• 20-35: Dependencia severa.
• < 20: Dependencia total (25).