Marcadores biológicos

Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores (77,78). Jeremy Walston y otros demostraron una positiva relación entre el estado de fragilidad y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación (77). Ellos demostraron que la proteína C reactiva se encuentra más elevada en pacientes frágiles que en los que no lo son, aun después de excluir a los diabéticos y cardiópatas. Afirman que existe una significativa asociación entre el riesgo de ser frágil y el incremento de los valores de la proteína C reactiva. También refieren que altos niveles de factor VIII de coagulación y fibrinógeno han sido asociados con el estado de fragilidad (79-84).

Marcadores metabólicos como la insulina, la glicemia, los lípidos y las proteínas han sido seriamente estudiados. El estudio refleja que en la población no diabética altos niveles de insulina y glicemia en ayunas y 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa, está significativamente relacionado con la fragilidad (84).

Los autores obtuvieron en la población frágil niveles inferiores de albúmina y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. Plantean que la disminución del riesgo de fragilidad está asociado al incremento de los niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, de las de alta densidad y la del colesterol total. También, cuando se excluyen a los diabéticos y cardiópatas, aquellos con mayores niveles de colesterol total y el de las lipoproteínas de baja densidad, tienen menos posibilidad de ser frágiles. Ellos afirman que la disminución de los niveles séricos de albúmina está asociada al aumento del riesgo relativo para morir (84).

Un estudio con 637 ancianos italianos hospitalizados identificó los niveles bajo de colesterol sanguíneo como factor de riesgo de fragilidad (85).

Marcadores de la vía de coagulación como el D-dímero y el factor XI activo alfa1 antitrypsina han sido ampliamente estudiados. El incremento del nivel de fragilidad ha sido asociado con altos nivel del D-dímero y factor XI activo alfa1 antitrypsina. Altos niveles de D-dímero y en menor medida de interleukina están asociados a declinación del estado funcional y al aumento de la mortalidad (85,86).

Diagnóstico de la Fragilidad en el adulto mayor (AAMM)

Según la Red Cubana de Gerontología y Geriatría se puede definir como la valoración y detección multidimensional de déficit en las esferas clínico-médica, funcional, mental, y social, con el fin de conseguir un plan racional e integrado de tratamiento y seguimiento. Va orientada hacia la funcionalidad del sujeto, y por tanto no se centra exclusivamente en un área.

Actualmente se considera a las escalas de evaluación geriátrica la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico global en que se basa la clínica geriátrica a todos los niveles asistenciales, aceptada su utilidad universalmente (87).

Para diagnosticar la fragilidad en el adulto mayor (AAMM), se debe realizar las siguientes evaluaciones al paciente:

Evaluación Física

Elaboración de listado de problemas, con severidad y grado de compromiso funcional. Se efectúa sobre la base de una historia clínica, destacando hechos en anamnesis y examen físico que son de importancia como factores de riesgo en un adulto mayor (AAMM). Se dificulta por las características diferenciales de las enfermedades, interrelación de esferas y el atribuir síntomas al proceso del envejecimiento. Antecedentes: Caídas, hospitalizaciones, diagnósticos médicos (con impacto funcional); medicamentos, hábitos, antecedentes familiares y otros. Síntomas actuales: cambios en peso, apetito, sueño, tránsito intestinal, diuresis, etc (25).

Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales. La incidencia depende de la ubicación del anciano. En el domicilio se producen 0,5 caídas/persona/año. Las caídas accidentales Constituyen el 37% de las caídas. Los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan, hay que vigilar que no haya agua en al suelo para que no resbale, que tenga iluminación correcta, que el baño no tenga barreras etc. Las caídas sin síncope son el 20-25% de las caídas. Hay que considerar la hipotensión ortostática que suele ser asintomática, existen varias situaciones en que puede ser sintomática (situaciones de bajo gasto cardíaco, disfunción del sistema nervioso autónomo, deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. Las caídas con síncope causan el 1% de las caídas. El 50% de ellos son de origen cardiovascular. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones de la irrigación cerebral. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica, la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica (30).

Otro factor a evaluar para el diagnóstico del adulto frágil es la polifarmacia que se define como el uso de 2 o más drogas durante mínimo 240 días del año, y polifarmacia mayor, más de 5 drogas, durante el mismo período de tiempo. No se puede hablar de ella sin mencionar las reacciones adversas medicamentosas, las cuales están relacionadas con la duración y sitio de la hospitalización (menor incidencia en los centros de cuidado geriátrico, al compararlo con las unidades de atención general), el número y la severidad de las enfermedades agudas, antecedentes de consumo de alcohol y, por supuesto, la polifarmacia, siendo ésta última el principal riesgo (aumenta la probabilidad de desarrollar una reacción medicamentosa en forma exponencial al número de fármacos usados). A diferencia de la edad, que como factor independiente no se relaciona con su presencia. Cuando dos drogas son prescritas simultáneamente el potencial para que se presente interacción es del 6%, aumenta al 50% cuando se administran 5 y a un 100% cuando son 8 o más medicamentos dados. Al aparecer las reacciones medicamentosas debe disminuirse las dosis de los fármacos y no adicionar otros, para controlar los efectos secundarios (88).

La fragilidad del anciano confiere al individuo un riesgo elevado de morbilidad, mortalidad, discapacidad, hospitalización y/o institucionalización. Es crucial la detección temprana de situaciones que preceden a la incapacidad y a la dependencia para mantener al anciano con calidad de vida. Diferentes trabajos señalan la polifarmacia como criterio definitorio de fragilidad en ancianos. La importancia de la polifarmacia en el anciano se deriva del riesgo que supone una mayor utilización de fármacos en un paciente especialmente predispuesto a padecer reacciones adversas a medicamentos (RAM), la comorbilidad de enfermedades concurrentes, los déficit orgánicos causados por el propio envejecimiento y los errores en la administración de fármacos. Un consumo inadecuado de fármacos ocasiona el aumento de la fragilidad en nuestros mayores; hasta el 20% de los ingresos hospitalarios del anciano está relacionado con el consumo de fármacos. Las caídas, incontinencia urinaria o deterioro cognitivo reversible son, en ocasiones, situaciones clínicas sugestivas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) (89).

En lo referente a la evaluación de un paciente en el abordaje familiar se puede utilizar el genograma, un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje en esta área en la atención al paciente, proporcionando una visión rápida e integrada de los problemas biomédicos psicosociales. La realización del genograma es una tarea sencilla, ya que sólo requiere conocer una corta relación de símbolos, y tiene la gran ventaja de incorporar en un único diagrama elementos estructurales y dinámicos o relacionales. En síntesis, este instrumento se basa en la utilización de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es necesario que en el genograma estén representadas al menos tres generaciones. El genograma se construye a través de una entrevista individual o familiar que sigue una determinada línea argumental y que tiene determinadas claves, previamente establecidas, para facilitar y estimular el relato de aquellos acontecimientos significativos e incluso traumáticos de la historia familiar. Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el genograma ya que, en ocasiones, el enfermo puede no entender por qué se involucra a la familia en la solución de su problema, así como el cuidador (90).

Evaluación Psíquica-Afectiva

Consta de evaluación:

• Cognitiva: Los procesos cognitivos se refieren a los mecanismos mediante los cuales el organismo recibe, almacena y procesa la información (percepción, atención, nivel de información, orientación, comprensión, lenguaje, memoria). En sospecha de deterioro se aplican escalas abreviadas y luego más completas, si procede.
• Afectiva: Presencia de depresión y ansiedad. Se ven antecedentes y realizan preguntas sencillas con relación al estado de ánimo. Los instrumentos sólo miden riesgo (25).

La evaluación del estado emocional-afectivo del anciano es importante por la frecuencia con que se altera, y por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. Es fundamental buscar la presencia de síntomas depresivos o ansiosos. La evaluación emocional-afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos, que tienden a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad, y a presentar con mayor frecuencia molestias somáticas con base orgánica real, que se confunden con facilidad con las asociadas a estos dos problemas, y se incorporan a los efectos de determinados fármacos de uso común en estas edades. Por otro lado, es el grupo de máximo riesgo de suicidio, muchas veces en el seno de cuadros depresivos no detectados (30).