Morbilidad y Mortalidad por Obstrucción Intestinal Mecánica en los CDI Cruz Villegas y María Genoveva Guerrero Ramos en el Distrito Metropolitano de Caracas. Sept. 2007 – Sept. 2010.

Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Daimi Ricardo Martínez. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Instructor. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Yusimi Martín Collantes. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Carmen María Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo con la finalidad de determinar el comportamiento de la oclusión intestinal mecánica en los 109 pacientes operados con 18 años o más en los Centros de Diagnóstico Integral Cruz Villegas y María Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbán respectivamente de la Misión Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la República Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido del 30 de septiembre del 2007 al 30 de sept.de 2010.

Para la obtención de la información se realizó revisión documental de la historia clínica hospitalaria e informes operatorios de técnicas aplicadas. Todos los datos fueron incorporados en una planilla recopiladora de datos diseñada al efecto con variables que le dieron salida a los objetivos específicos de la investigación. Se concluyó que entre los operados predominó el grupo de 30 a 39 años, con mayor frecuencia del sexo masculino y las oclusiones por bridas post-operatorias fue la principal causa etiológica a los cuales se le realizó lisis de bridas como principal técnica realizada, asociados a una frecuencia elevada de manifestaciones clínicas dadas por el dolor, náuseas, vómitos y distensión abdominal, además de la positividad de los hallazgos radiológicos.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital superó las 48 horas y las adherencias en pacientes con cirugía abdominal previa fue el diagnóstico más frecuente. Se realizó una preparación óptima entre el ingreso y el tratamiento quirúrgico que no superó las 12 horas. Con una evolución satisfactoria en la mayoría de los pacientes, a los cuales se les administró antibioticoterapia y la frecuencia de complicaciones fue escasa. La mortalidad no es significativa.

INTRODUCCIÓN

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un síntoma de enfermedad intra-abdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de una intervención quirúrgica. Hay que decidir pronto si el paciente tiene un «abdomen quirúrgico». Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones inútiles: la gangrena y la perforación del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 horas tras la interrupción del aporte sanguíneo al intestino, ya sea por una obstrucción con estrangulación o por una embolia arterial. (1)

El dolor abdominal puede ser agudo, planteándose la cuestión de una cirugía de urgencia, o crónico, en cuyo caso el tratamiento es médico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los niños pueden no ser capaces de localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los demás, pero tienen dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histéricos tienden a exagerar los síntomas. (2)

Hay documentos en la literatura médica donde se describen procesos abdominales agudos desde la época de Hipócrates; existen además en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la época, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de cirugía de la Universidad de Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura médica el término abdomen agudo. Dicha expresión aunque abstracta está completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar "Cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirúrgico. (2, 3)

Esta denominación la empleó Deaver para sintetizar las manifestaciones clínicas graves de diferentes procesos abdominales quien además añadió:”en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apéndice, antes, ahora y siempre.” (2)

En 1921 Zachary COPE publica su clásico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clásico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introducción de los antibióticos durante y después de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metabólica del operado a finales de la década del 40, el dominio del balance hídrico y electrolítico en la década del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentación parenteral más recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo en el diagnóstico del mismo no ha podido ser sustituido una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico. Los análisis de sangre y de orina, los estudios radiográficos y recientemente la ultrasonografía, tomografía computadorizada y resonancia magnética, han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante a pesar del desarrollo tecnológico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todavía escapan al diagnóstico diferentes procesos abdominales, de aquí que tenga validez en cierta forma, la clasificación de síndromes con la connotación que la emplean los anglosajones. (3, 4, 5)

Este síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros síntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirúrgico, que requiere una laparotomía de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. (4, 5)

Nosotros definimos el abdomen agudo quirúrgico como todo proceso que se desarrolla en la cavidad peritoneal de comienzo agudo, de carácter grave, progresivo e irreversible en la mayoría de las ocasiones, que requiere una intervención quirúrgica urgente, si no da al traste con la vida del paciente.

La decisión que tomará el médico al examinar el paciente debe ser rápida pero no precipitada y se formulará las siguientes preguntas:

1. ¿Es un abdomen agudo médico o quirúrgico?
2. ¿La intervención quirúrgica es inmediata?, o
3. ¿Debemos observar el paciente durante un tiempo para mejorar su estado o para definir conducta? (1, 2, 5)

Considero que no hay mejor introducción al hablar de este capítulo citando el primer párrafo del texto de Berkeley Moynihan sobre cirugía abdominal publicado en 1926.

Cuándo un cirujano es llamado para tratar un caso de obstrucción intestinal aguda se enfrenta con una de las emergencias más graves y desastrosas. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o una mujer en lo mejor de su vida, en pleno goce de una vigorosa salud, que, sin previo aviso, se ve súbitamente convulsionado por el dolor más intolerable en el abdomen, seguido de colapso y vómitos primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el peristaltismo intestinal cesa y el intestino por encima de la obstrucción, cargado con contenido retenido y séptico, se convierte en un vehículo para la absorción de productos cuya acción intensamente tóxica lleva al paciente rápidamente al final.

Por tanto, el tratamiento de la obstrucción intestinal depende indudablemente de un diagnóstico temprano, un manejo habilidoso y de un tratamiento oportuno. Cuando esta patología es reconocida y tratada eficazmente en sus primeros estadíos, los resultados inmediatos y mediatos son muy satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes. Desafortunadamente, a menudo hay atrasos, en algunas veces pueden atribuirse al paciente, pero también al equipo médico. Como resultado de esta demora el intestino distendido o estrangulado se lesiona en forma seria o irreparable, el cuadro cambia a uno de extremo peligro de modo que el alivio de la obstrucción puede no ser suficiente para prevenir un desenlace fatal. (1, 2, 5, 6)

Historia

Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstrucción intestinal como un cuadro asociado a una elevada morbimortalidad.

La obstrucción intestinal fue descrita como entidad patológica aún antes de Cristo. Por esta época la causa más frecuente de las obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la más mencionada en la literatura médica de esa época. Praxágora, 300 años antes de Cristo (Siglo III o IV AC) efectuaba ya una incisión en la región inguinal en casos de hernia estrangulada o una punción estableciendo una fístula colocutánea base de lo que hoy se conoce como colostomía. (6, 7, 9)

Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta época la mayoría de los pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posición, llegándose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se utilizaba como tratamiento también una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los que respecta a medicación se describen desde el uso del opio hasta el mercurio metálico. (3, 4)

En 1561 se incorpora al arsenal terapéutico del cirujano el tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por hernia estrangulada.

Mr. Gay en 1859, emplea métodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a todos los otros intentos quirúrgicos. Utiliza las maniobras de devolvulación externa a todos los pacientes portadores de vólvulo del sigmoides, con éxito parcial. (9, 10)