Otro estudio (78) esta vez multicéntrico que incluyó a 130 pacientes los cuales fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos (65 pacientes tratados con terapia médica más oxigenoterapia convencional como grupo control y 65 como grupo estudio con ventilación no invasiva (VNI) en modalidad de presión soporte), donde los investigadores tenían como objetivo primario determinar necesidad de intubación endotraqueal y secundario la mortalidad intrahospitalaria y cambios en algunas variables fisiológicas. En el grupo estudio se reportó una mejoría significativa de la relación PaO2/FIO2, frecuencia respiratoria y disnea, más rápida que en el grupo control; sin embargo, la tasa de intubación endotraqueal, mortalidad y estadía fueron similares en ambos grupos. Un análisis posterior demostró que en el grupo estudio un subgrupo de pacientes hipercápnicos que fueron tratados con ventilación no invasiva (VNI) hubo una mejoría más rápida de la PaCO2 y disminución de la tasa de intubación endotraqueal (2 de 33 vs 9 de 31).
En un trabajo publicado por una serie de investigadores en el 2006 (79) se comparó diferentes modos de ventilación no invasiva (VNI) específicamente Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) con el uso de una terapéutica convencional con oxigenoterapia, esta investigación que incluyó 23 estudios publicados desde 1966 hasta el 2005. Se encontró que la ventilación no invasiva (VNI) en modo de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) se asoció con una reducción de la mortalidad en comparación con la terapéutica convencional con oxigenoterapia, así como se redujo de forma sustancial la necesidad de ventilación mecánica.
En los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) candidatos a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) es importante conocer, aquellos pacientes que más se beneficiarán con esta técnica de tratamiento. Rodríguez Mulero, (80) en un estudio que incluyó a 199 pacientes admitidos de forma consecutiva en el departamento de emergencia de un hospital universitario, encontró que los pacientes que obtuvieron máximo beneficio con esta técnica fueron aquellos que tenían durante su admisión un valor bajo en el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) menor de 45 puntos, elevados valores de PaCO2, así como, mejoría sostenida de la relación PO2/FiO2 y de la frecuencia respiratoria en la primera hora de tratamiento.
La aparición de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es un factor a tener en cuenta durante este tipo de tratamiento. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado (75) donde se intentó comparar la efectividad de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) vs Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) fue detenido prematuramente por el número de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) que apareció en el grupo de Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) 10/14 vs 4/13 Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), a pesar de ello Bellone et al. (81) no encontró en su estudio diferencias significativas en la aparición de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) durante uno u otro tratamiento (13,6% de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) vs 8,3% de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en la Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP)).
Teniendo en cuenta los resultados anteriormente expuestos se puede concluir que la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) fue consistente en lograr mejoría de los síntomas respiratorios en los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), así como, disminución de la frecuencia de intubación y de la mortalidad intrahospitalaria, por lo que se debe usar en preferencia a otras modalidades de ventilación no invasiva (VNI), especialmente, en los pacientes hipercápnicos y con bajos niveles de SAPS II. (81)
La intubación endotraqueal está asociada a un incremento de la neumonía nosocomial y de la mortalidad. Una ventilación mecánica prolongada y/o la necesidad de reintubación después de un destete fallido son, probablemente, los mayores factores de riesgo de la neumonía nosocomial, con el consiguiente aumento de la morbilidad y de la mortalidad, especialmente en el paciente con fallo respiratorio agudo secundaria a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada. (82)
Existen varios estudios que han investigado esta técnica en el destete en pacientes con agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (83-85)
Nava et al, (83) en un estudio que incluyó a 50 pacientes intubados con fallo hipercápnico por agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en los cuales había fallado el destete utilizando el tubo en T (asignando la mitad a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y la otra se mantuvo intubada con destete gradual usando presión soporte). En los pacientes con ventilación no invasiva (VNI) hubo menor tiempo de ventilación (10,2 vs 16,6 días), estadía en UCI (15,1 vs 24 días), episodios de neumonía nosocomial (0 vs 7 episodios) e incremento de la tasa de supervivencia a los 60 días (92% vs 72%).
Más recientemente, Ferrer et al, (82) en un grupo de 43 pacientes con fallo persistente del destete, los cuales fueron asignados de forma aleatoria a extubación y tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) (n = 21) o a un protocolo convencional de destete (n = 22), reportó una disminución del tiempo de Ventilación Mecánica (9,5 ± 8,3 vs. 20,1 ± 13,1 días), estadía en UCI (14,1 ± 9,2 vs. 25,0 ± 12,5 días), necesidad de traqueotomía (1, 5% vs. 13, 59%), incidencia de neumonía nosocomial (5, 24% vs. 13, 59%) y de choque séptico (2, 10% vs. 9, 41%). Adicionalmente el destete convencional fue un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad en la UCI (OR: 6,6) y a los 90 días (OR: 3,5). Resultados estos que fueron confirmados por un meta-análisis (86) publicado en el 2006. En conclusión, la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser consistentemente efectiva en acortar el tiempo de ventilación mecánica, reducir episodios de neumonía nosocomial, estadía en UCI e incrementar sobrevida en pacientes seleccionados con destete fallido.
En cuanto al fallo respiratorio en el postoperatorio existen estudios realizados, donde se reporta su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía. (87-90) En la mayor parte de los estudios hubo mejoría importante de la frecuencia respiratoria, disnea, del intercambio gaseoso así como disminución de la tasas de reintubación.
En un estudio realizado por Antonelli, (91) que incluyó a 40 pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda después de ser sometido a trasplante de un órgano sólido, los cuales fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) o tratamiento convencional con oxigenoterapia, reportó que en la primera hora de tratamiento el 70% de los pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) y el 25% de los asignados a tratamiento convencional con oxigenoterapia una mejoría de la relación PO2/FiO2, esta mejoría fue mantenida en el 60% de los tratados con ventilación no invasiva (VNI) y en el 25% con tratamiento convencional con oxigenoterapia.
El uso de ventilación no invasiva (VNI) se asoció con una significativa reducción del número de intubaciones endotraqueales (20% vs 70%), complicaciones fatales (20% vs 50%), estadía en UCI (5,5 ± 3 vs 9 ± 4) y mortalidad en la UCI (20% vs 50%). No hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria. Se concluyó que la ventilación no invasiva (VNI) pudiera ser una alternativa válida en pacientes posquirúrgicos seleccionados. (91)
Es importante recordar que la ventilación no invasiva (VNI) está formalmente contraindicada en los pacientes con cirugía del tubo digestivo. El uso juicioso de esta técnica después de una rigurosa selección de los pacientes en el postoperatorio complicado con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), garantizará un resultado aceptable si se tiene como objetivo evitar la intubación endotraqueal y sus complicaciones asociadas. (91)
Se puede resumir que la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de algunos pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica secundario a una agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) con estabilidad hemodinámica.
Finalmente como ha sido expuesto en párrafos anteriores, diferentes autores concluyen que una selección estricta de los pacientes, unida a una indicación precisa y una monitorización rigurosa, en la búsqueda de aquellos parámetros predictores de éxito o fracaso en la primera hora de tratamiento, de la ventilación no invasiva (VNI); constituyen la piedra angular para la aplicación exitosa de esta técnica de tratamiento.
Planteamiento del problema.
En el presente trabajo investigativo el problema científico se refiere a la necesidad sobre el conocimiento del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en las unidades de terapia intensiva, ya que en los últimos años se ha incrementado su utilización como modalidad ventilatoria a partir de las ventajas que proporciona su uso y la disminución de complicaciones para el paciente.
En el Hospital Universitario ¨Gral. Calixto García¨, en el servicio de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) se protocolizó desde el 2008 el uso de esta forma de ventilación mecánica. La novedad del presente trabajo radica en que no existen estudios que científicamente fundamenten el comportamiento y caracterización de este tipo de ventilación en el servicio de dicho Hospital. La justificación del problema científico está basado en que con el uso de esta técnica de ventilación se disminuyen la mortalidad, los costos y las complicaciones relacionados con el uso de la ventilación mecánica invasiva (VMI).
Por todas las evidencias anteriormente expuestas el autor realizó el presente estudio, que permitió identificar la utilización de la ventilación no invasiva en pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario ¨Gral. Calixto García¨ y así demostrar la necesidad de estandarizar la misma en todos los servicios de urgencia con capacidad de ventilación mecánica para que en un futuro le dé posibilidad a otros autores de seguir investigando y evaluar su aplicación en diferentes lugares.