RESUMEN

La insuficiencia renal crónica representa un problema de salud actual teniendo en cuenta que la causa mas frecuentes es la Diabetes Mellitus. La tendencia de la misma es creciente convirtiéndola en un problema económico, ético y político. La importancia de detectar factores de riesgo contribuirá a desarrollar estrategias de intervención en las enfermedades renales en la población. La albúmina en orina es un indicador de daño renal, cardiovascular y un marcador de daño del endotelio vascular, por lo que la detección precoz de pequeños incrementos (microalbuminuria), por encima de los valores normales, constituye un diagnostico precoz del daño renal.

Se realizo un estudio observacional analítico de corte transversal en 63 pacientes diabéticos perteneciente a tres consultorios del policlínico Presidente Salvador Allende, donde se determinó cualitativa y semicuantitativamente la microalbuminuria, relacionándola con las distintas variables. Los resultados obtenidos mostraron una mayor prevalencia de Nefropatía Diabética Incipiente en las pacientes femeninas. La microalbuminuria se relacionó positivamente con el tiempo de evolución de la Diabetes y la Hipertensión Arterial. Los microalbuminúricos presentaron niveles más elevados de colesterol, triglicéridos y más bajos de filtrado glomerular teórico. No encontramos correlación con el IMC, el Hábito de Fumar y el tipo de Diabetes. Recomendamos enfatizar en la pesquisa de nefropatía fundamentalmente en los grupos de pacientes diabéticos donde haríamos un diagnóstico temprano de Nefropatía Incipiente, proveyendo a la atención primaria de salud de técnicas de fácil aplicación para la determinación de microalbuminuria.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente, es una enfermedad crónica no transmisible que debido a la transición demográfica que ocurre en el mundo, cobra cada vez mayor importancia tanto por su morbilidad y mortalidad, como por sus efectos discapacitantes que afecta la calidad de la vida de quienes la sufren, así como de sus familiares. [1,2]

En la región de las Américas viven más de 30 millones de diabéticos, más de la cuarta parte del total de los casos del mundo.  Se prevé que para el año 2010 llegará a 45 millones, si se tiene en cuenta el envejecimiento de las poblaciones y las tendencias de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida de las personas.

En nuestro país la prevalencia tiene un tendencia creciente y en el año 2002 según datos de la dispensarización hay 305 388 diabéticos para una tasa de 27.1 por mil habitantes en la población atendida por médicos de familia, con una tasa de 13.7 defunciones por cada 100 000 habitantes, constituyendo la novena causa de muerte. [1,2,3]

En la actualidad las consecuencias más importantes de la DM son las complicaciones  vasculares y la glomeruloesclerosis, ya que después del descubrimiento de la insulina y el amplio uso de los antibióticos, disminuyó en gran medida la muerte por coma diabético e infecciones. [4]

Una de las principales complicaciones de la DM es la Nefropatía Diabética (ND). No se conoce con exactitud su prevalencia, pero podemos señalar que de acuerdo con estudios realizados en Cuba de “causas múltiples de muerte en fallecidos  por insuficiencia renal crónica” realizado por el MINSAP en 1991, la Diabetes Mellitus fue la primera causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), interviniendo en el 30.5% de los fallecidos por Insuficiencia Renal Crónica (IRC). [3,5]

La ND es la segunda causa de muerte en los pacientes diabéticos solo precedida por las causas cardiovasculares si se tienen en cuenta todos los diabéticos, sin embargo, es la primera causa de muerte si consideramos solo aquellos diabéticos que debutan en las tres primeras décadas de la vida. [5] En Cuba se ha reportado por algunos investigadores que constituyen el 20.2% de los pacientes con IRC, [4] así como otras investigaciones revelan que aproximadamente el 50% de los pacientes diabéticos insulino dependientes desarrollan una IRC en algún momento de su evolución. [6,7]

La Insuficiencia Renal Crónica se ha convertido en un problema importante de salud. Se observa con alarma el incremento mantenido en los últimos años tanto de la incidencia como de la prevalencia de esta entidad.

Este incremento se debe fundamentalmente a un elevado número de pacientes diabéticos que desarrollan la IRC por vía de la nefropatía diabética, constituyendo la primera causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en los programas de diálisis en la mayoría de los países desarrollados influenciado además por el factor envejecimiento de la población, por ejemplo en Estados Unidos es el 43.4% de los nuevos pacientes que ingresan a este programa, por lo que constituye un problema económico, social, ético y político. [4,8]

Son múltiples los factores de riesgo que predisponen a la aparición o agravamiento de la nefropatía; dentro de los más destacados se encuentran al sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, dietas inadecuadas con exceso de proteínas, grasa y sal, la presencia de dislipidemias, deshidratación, infecciones, el uso de tóxicos renales en forma de medicamentos o contraste radiológicos por solo citar los más frecuentes.

La evolución clínica de la Nefropatía Diabética, está muy bien caracterizada en el paciente con Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID), en la que se describen cinco estadios que denotan cambios estructurales y funcionales en el riñón (clasificación de Mogensen) [9]

Estadío I  Presente en el momento del debút de la DM también llamada etapa inicial o de hipertrofia o hiperfiltración caracterizada por un aumento del tamaño renal y un incremento de su funcionamiento que puede llegar a cifras de filtrado glomerular hasta 50% por encima de los valores normales habitualmente no asociados a la Hipertensión Arterial. Puede aparecer pequeñas cantidades de albúmina en orina (microalbuminuria) en el rango entre 30 y 300 mg en 24 horas, la que desaparece al conseguir el control metabólico. Esta dura aproximadamente 2 años.

Estadío II   Aparece a partir de 1½ a 2 años del debút de la DM se conoce como compromiso renal temprano o nefropatía silente, esta etapa con cambios glomerulares sin manifestaciones clínicas se caracteriza por la presencia de lesiones histológicas dadas por engrosamiento de la membrana basal y expansión mesangial generalmente existe una elevación de filtrado glomerular (20-30%) sobre lo normal. La Hipertensión Arterial no está presente y no hay microalbuminuria salvo en momentos de descontrol metabólico.

Estadío III   Habitualmente aparece entre 8 y 15 años después de debút de la DM. Se conoce como nefropatía diabética incipiente y se caracteriza por la presencia mantenida de microalbuminuria (microalbuminuria persistente). Algunos pacientes desarrollan Hipertensión Arterial en esta etapa; las alteraciones histológicas son iguales al estadío II aunque más intensas, el filtrado glomerular se mantiene elevado.

Hasta aquí cabe la posibilidad de que el paciente no evolucione a la insuficiencia renal crónica.

Estadío IV   Llamada Nefropatía Diabética Clínica, por lo general se desarrolla entre 15 y 20 años después del comienzo de la DM y aparecen manifestaciones clínicas. Hay proteinuria persistente y detectable por métodos habituales, alcanzando cifras mayores de 300 mg en orina de 24 horas (macroalbuminuria). El filtrado glomerular de normal o ligeramente elevado comienza a descender, la Hipertensión Arterial está casi siempre presente, acompañándose con frecuencia de síndrome nefrótico. Evolutivamente aparecen todas las lesiones histológicas que caracterizan la enfermedad. Una vez alcanzado esta etapa la evolución hacia la insuficiencia renal crónica terminal es inevitable por lo que síntomas propios de la misma aparecen progresivamente. [6,10]