Clínica:

Durante los primeros meses no suele haber complicaciones. Generalmente las náuseas y los vómitos matutinos son más intensos, por la mayor producción de hCG. La sobrecarga biológica produce estreñimiento, ptialismo y demás síntomas. A medida que avanza, aumenta el volumen uterino y la distensión abdominal, proporcionalmente al número de fetos (sobrecarga mecánica). Esto conduce a un aumento de peso excesivo con limitación de movimientos, lumbalgias, hemorroides y varices. Por la presión sobre la vejiga necesitan micciones frecuentes. También aumentan los edemas en la pierna, vulva y región suprapubiana.

Las complicaciones respiratorias limitan la capacidad funcional de la embarazada por la aparición de disnea precoz con el esfuerzo. Aparecen más frecuentemente en embarazos monocigóticos y se asocia su aparición a hidramnios. Aparece anemia en un 20% de embarazos múltiples. También aumenta la incidencia de preeclampsia (hipertensión arterial (HTA), edemas y proteinuria en el tercer trimestre) hasta un 40% de embarazos.

Los abortos son 2-3 veces más frecuentes que en las gestaciones únicas. Cuando la pérdida de uno de los fetos es precoz (8-10 semanas) en el momento del parto no se observa ningún esto (gemelo evanescente). Si la pérdida es más tardía (> 16-17 semanas), cuando ya se ha iniciado la osificación, el feto muerto queda momificado y se expulsa en el parto (feto papiráceo).

Es muy frecuente la gestación y parto pretérmino. Los embarazos gemelares suelen acabar en torno a las 34-36 semanas y en los trillizos a las 32-33 semanas y los cuatrillizos a las 29 semanas. Esto puede acarrear prematuridad en los fetos (inmadurez pulmonar, hipoxia sufrimiento fetal). La morbimortalidad perinatal aumenta sobre todo como consecuencia de la prematuridad. La maduración de fetos en embarazos múltiples es algo más rápida, por lo que, aunque un parto se produzca pretérmino, no implica necesariamente inmadurez pulmonar, etc.

Para fetos de embarazo múltiple que pesen menos de 1000 g la mortalidad es igual que para fetos de gestaciones únicas. Entre 1000-2500g la mortalidad es incluso menor, pero con peso superior a 2500g el riesgo de muerte aumenta. Otras complicaciones son rotura prematura de membranas, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, hemorragias, crecimiento intrauterino retardado (CIR).

Situaciones clínicas especiales:

Los gemelos discordantes consisten en la existencia de una notable diferencia de tamaño entre los 2 fetos. Algunos autores defienden que sólo debe emplearse este término cuando la diferencia del peso estimada sea superior al 25%. Traduce casi siempre una insuficiencia placentaria, siendo más frecuente en los gemelos monocoriónicos. También puede deberse a la existencia de malformaciones o alteraciones cromosómicas que condicionan un déficit del potencial de crecimiento. La causa más grava de discordancia gemelares el síndrome de transfusión fetofetal. Se da principalmente en gemelos monocoriónicos y se debe a la existencia de anastomosis vasculares placentarias, que condicionan una distribución irregular del riego sanguíneo y por tanto de nutrientes. Aparece a partir de 18-20 semanas. El feto transfundido experimenta un desarrollo excesivo, con un tamaño mayor al que le corresponde por su edad de gestación, hipervolemia e hipernutrición. En caso de gemelos biamnióticos tendrá también polihidramnios (llega más sangre al riñón de los normal y aumenta la filtración a líquido amniótico). También tiene visceromegalia y congestión. Sin embargo el feto transfusor tendrá anemia (el otro policitemia), hipovolemia, hipotensión, oligoamnios, hipodesarrollo. El pronóstico es malo para ambos fetos y si se deja a su evolución natural, acaba con la muerte intraútero de ambos. Cuando uno de los fetos muere, el otro lo hace al poco tiempo (por falta de nutrientes, si muere el feto transfusor o por insuficiencia cardíaca congestiva, si muere el transfundido). La muerte se produce por alteraciones hemodinámicas importantes (hipotensión, hipoxia, daño cerebral o por el paso de sustancias producidas por la degradación tisular, capaces de generar tromboembolismos y coagulación intravascular diseminada (CID). Se diagnostica por criterios ecográficos (biometría, placentación y número de bolsas), análisis del flujo vascular (Doppler) y comprobando por cordocentesis diferencias en la concentración de hemoglobina.

Las malformaciones congénitas son más frecuentes que en embarazos únicos: del sistema nervioso central (SNC) y del aparato digestivo se diagnostican con ecografía, cromosomopatías con amniocentesis de las 2 bolsas si son biamnióticos, y siameses).

La muerte de uno de los fetos se puede producir en cualquier momento de la gestación. No es infrecuente que se produzcan en embarazos triples o cuádruples en las primeras semanas (gemelo evanescente). Su etiología es el conflicto de espacio y la selección natural en presencia de anomalías cromosómicas o del desarrollo.

Pronóstico neonatal:

La mortalidad perinatal es mayor que en embarazos únicos, condicionado fundamentalmente por la prematuridad y el bajo peso al nacer. Como consecuencia, muchos de los niños muestran síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. La mortalidad es mayor para el 2º gemelo y entre gemelos discordantes. Las malformaciones congénitas también contribuyen, sobre todo en los que sólo tienen una cavidad amniótica.

Tratamiento:

Cuidados prenatales:

Constituyen un embarazo de alto riesgo, con aumento de morbimortalidad materna y fetal. Los cuidados prenatales maternos consisten en control de la dieta y peso, vigilancia de hipertensión arterial (HTA) y análisis de sangre para controlar la anemia y de orina para detectar infecciones del tracto urinario (ITU), que condicionan un parto prematuro, así como controles ecográficos periódicos, para detección precoz de cualquier anomalía. Se deben realizar ecografías mensuales a partir de la semana 20-24 y registros cardiotocográficos semanales a partir de la semana 32. Se debe intentar que el embarazo se prolongue todo lo posible, para que el parto no se produzca antes de la semana 35, lo que disminuiría la mortalidad perinatal.

Debido a la mayor incidencia de  crecimiento intrauterino retardado (CIR) es recomendable el descanso materno: 9 h nocturnas y a partir de la semana 25, 2 – 3 h diurnas, en decúbito lateral, que favorece la reabsorción de los edemas y mejora la perfusión uteroplacentaria. Se debe hacer una exploración cervical para valorar la proximidad del parto. Si la dinámica uterina se instaura precozmente, hay amenaza de parto prematuro. Se requiere hospitalizar e iniciar un tratamiento úteroinhibidor con beta-miméticos, siempre que el estado fetal lo permita ( no exista sufrimiento fetal, porque éstos fármacos provocan insuficiencia cardíaca y edema de pulmón, sobre todo si se usan junto a corticoides).

La transfusión fetofetal se debe sospechar en todo embarazo monocoriónico con discordancia gemelar, ya que de todas las etiologías posibles es la más grave. Las opciones terapéuticas que se plantean son:

-          Coagulación con láser de las anastomosis vasculares. Se tiene poca experiencia con esta técnica.

-          Rotura de las 2 bolsas amnióticas: Se produce una comunicación entre hidramnios y oligoamnios, reduciendo la presión

-          Amniocentesis de repetición: Reduce el polihidramnios, reduciendo la amenaza del parto prematuro y mejorando la perfusión

-          Transfusión de eritrocitos al feto transfusor a través del corazón

-          Aceleración de la maduración pulmonar y extracción

El tratamiento de la discordancia gemelar consiste en reposo materno en decúbito lateral, para favorecer el bienestar fetal, controlando por cardiotocografía y analíticas. Si existe sufrimiento fetal, acelerar la maduración y extracción.