2) mola parcial.

Es similar a un aborto espontáneo o diferido. Es una versión atenuada de los síntomas anteriores. El tamaño del útero suele ser menor que la amenorrea (60%) y la preeclampsia puede aparecer, incluso de igual gravedad, pero en fases más avanzadas de la gestación.

Diagnóstico de la mola vesicular.

Anamnesis: metrorragia....

Exploración: desproporción útero-amenorreica.

Pruebas complementarias:

Alteraciones analíticas: anemia y alteraciones de la coagulación (aumento del fibrinógeno; descenso de factor VIII; aumento productos de degradación del fibrinógeno, disminución del factor X, del plasminógeno y de la tPA). Todo ello favorece la coagulación intravascular diseminada (CID).

Ecografía: imagen en copos de nieve en el interior del útero o imágenes lacunares. También se ven los quistes luteínicos en los ovarios. Es muy útil para diferenciar un embarazo normal de una mola. En los primeros días del embarazo es difícil de precisar, por lo que se suele esperar 15 días para que la coincidencia de hCg elevada, ausencia de frecuencia cardiaca fetal y la imagen de la ecografía lo confirmen.

Cuantificación de hCG. Debe compararse con los niveles que correspondan a cada fase gestacional (el resultado es anormal si sobrepasa el límite superior en determinaciones seriadas sucesivas, sabiendo que entre la D60-100 es el intervalo en el que se dan las cifras más altas en el embarazo normal). Hay que tener cuidado con los embarazos múltiples porque en ellos se segrega mayor cantidad de hCG.

Radiología de tórax.

El diagnóstico suele ser más fácil en la mola completa, aunque es más difícil en las formas monosintomáticas, que se suelen diagnosticar en el aborto molar. Peor en las molas parciales con feto.

En algunos casos hay que hacer diagnóstico diferencial con:

Aumento del tamaño uterino en: miomas, diabetes mellitus, hidramnios. Se realiza con la anamnesis, ecografía y hCG.

Hemorragia genital en: amenazas de aborto, inserción baja de la placenta, embarazo ectópico.

Aborto espontáneo, incluso después de haber expulsado el huevo.

Por eso, lo mejor es realizar un estudio anatomopatológico sistemático.

Tratamiento de la mola vesicular.

Determinaciones analíticas: titulación de hCG, hemograma, uremia. Compensar la situación hemodinámica, las alteraciones electrolíticas que se producen por la preeclampsia, hipertiroidismo...

Evaluación de la mola. Existen varios métodos y se escogen en función de varios parámetros: edad, deseo de descendencia y presencia de feto.

Mujer joven: legrado por aspiración de forma cuidadosa para eliminar todo sin complicaciones. Luego se pasa una legra cortante para extraer todos los restos adheridos, teniendo cuidado de no producir hemorragias y/o perforación. Algunos autores recomiendan repetirlo a la semana, mientras que otros sólo en caso de involución uterina o hemorragia persistente.

Útero grande y mola no abortado: oxitocina y PGE₂ para dilatar el cuello y reducir el tamaño del útero.

Presencia de feto: oxitócicos para la estimulación uterina. Si está vivo, esperar a la madurez y practicar una cesárea.

Mayores de 40 años, jóvenes que no deseen descendencia, o jóvenes que ya la hayan tenido (3 ó más hijos): histerectomía, sin evacuar el útero previamente y pinzando los pedículos vasculares para evitar la diseminación. En las mujeres jóvenes, conservar los ovarios, y si hay quistes y su tamaño dificulta la intervención, pincharlos y aspirar.

Émbolos de células trofoblásticas por las contracciones del aborto molar o las inducidas en el procedimiento: quimioterapia, ya que estas células diseminadas son muy sensibles (esta terapia es muy tóxica y por eso no se usa como método profiláctico). Se usa el metotrexato con rescate de ácido folínico, la actinomicina D y el 5-fluorouracilo. El beneficio se reduce en las molas completas con un elevado factor de riesgo de presentar un tumor.

Mola parcial con restos de glóbulos rojos fetales y toda enferma con Rh negativo: profilaxis con Ig antiD (hay antígeno Rh en la superficie del trofoblasto molar).

Una vez evacuada la enferma debe ser seguida y sobre todo debe tratar de evitar un nuevo embarazo mediante la toma de anticonceptivos orales. Realizar exploraciones clínicas y complementarias y controlar los niveles de hCG: Una vez por semana hasta que el título sea negativo (desaparición completa cuando el resultado es negativo en 3 exploraciones seguidas). Una vez al mes hasta los 6 meses. Una vez cada 2 meses hasta el año postevacuación, momento en el que se le da el alta.

2. TUMORES TROFOBLÁSTICOS DE LA GESTACIÓN.

En La Paz, la probabilidad de desarrollar un tumor trofoblástico es del 10,8% en las molas. La mola vesicular completa tiene un riesgo del 15% de invasión local, y un 4% de invasión a distancia (los factores de riesgo son: título de hCG superiores a 100.000 mUI/ml; útero mayor que la amenorrea y quistes luteínicos en el ovario). Las mujeres de bajo riesgo tienen pocas probabilidades (4-7%) de desarrollar un tumor, mientras que en las pacientes de alto riesgo esta probabilidad aumenta hasta el 40%. En la mola parcial, las probabilidades de malignización son mínimas (3-4%).

Los criterios para el diagnóstico del tumor según la OMS son:

·         Enfermedad persistente: niveles altos durante 4 semanas después de la evacuación.

·         Ascenso secundario: aumento progresivo tras el descenso.

·         Curva en meseta: títulos mantenidos que no descienden después de un mes.

● Clasificación.

1). MOLA INVASORA o corioadenoma destruens: presencia de vellosidades con degeneración molar en cualquier parte del organismo fuera de su lugar normal de implantación:

-          En el útero con penetración del miometrio.

-          Hemorragia peritoneal, con perforación de la serosa.

-          En el parametrio y ligamento ancho.

-          A distancia: vagina, vulva, anejos, pulmón, hígado...

▪ Macroscopía: Tendencia a invadir los vasos. Forma nódulos metastáticos o hemorragias en el miometrio (pero es diferente al corioepielioma, que invade en masa). Puede perforar la pared entera y producir la muerte por hemorragia masiva intraabdominal.

▪ Microscopía: infiltración por células del trofoblasto (con proliferación moderada o marcada, con pleomorfismo celular), similares a las de tipo benigno en los tejidos uterinos, vaginales y parauterinos.

2). CORIOEPITELIOMA: Tumor maligno procedente del epitelio de las vellosidades coriales. Es muy raro, puede debutar con metástasis.

▪ Macroscopía: masa nodular circunscrita de aspecto hemorrágica que se inserta en el fondo uterino. A veces es difusa y raramente poliposo. Puede infiltrar.

▪ Microscopía: crecimiento desordenado en alvéolos o columnas destruyendo el tejido normal produciendo necrosis por coagulación y hemorragia. Participan las dos capas; son células anaplásicas con hipercromatismo. Pueden persistir a veces vellosidades aisladas (muy raro).