3). TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA.

● Diagnóstico. Se establece con:

Curva anómala de hCG: directamente no se exige biopsia. Si ocurre después de la evacuación se denomina enfermedad trofoblástica persistente y se comienza el tratamiento.

Confirmación histológica con el legrado.

Radiografía simple y lateral de tórax para buscar las frecuentes metástasis (80%) en pulmón. Completar con TAC si se observa resistencia a la quimioterapia. TAC cerebral para las metástasis cerebrales.

Ecografía pelviana y abdominal para las metástasis hepáticas y seguimiento del miometrio.

Rastreo con escáner anti-hCG con anticuerpos monoclonales. Método nuevo que permite diagnosticar la lesión primitiva y la metástasis.

Laparoscopia, toracotomía y craneotomía, no justificadas como diagnóstico.

La FIGO establece 4 estadios del tumor trofoblástico:

Estadio I: tumor limitado al cuerpo uterino.

Estadio II: tumor extendido fuera del útero pero limitado al aparato genital.

Estadio III: extensión a los pulmones, con o sin afectación del aparato genital.

Estadio IV: metástasis del tumor en cualquier otra localización.

Hammond y cols. Establecieron tres grupos de pacientes:

-          Pacientes sin metástasis

-          Con metástasis:

o    Buen pronóstico: título de hCG < 40.000 mUI/ml en suero. Duración de síntomas menor de 4 meses. Sin metástasis en hígado o cerebro. Sin quimioterapia previa. Antecedente previo de mola vesicular.

o    Mal pronóstico: Título > 40.000; duración > 4 meses; con metástasis; con fracaso de quimio previa y antecedente previo de embarazo.

Según el sistema de Bagshawe se puede predecir qué pacientes con tumor y metástasis tienen más posibilidades de no responder al tratamiento y por tanto requieren de entrad un tratamiento más radical.

● Tratamiento.

Cirugía: Trata de ser conservadora para preservar la fertilidad. No se indica la histerectomía cuando la lesión está limitada al útero ya que aunque o esté muy limitada la quimioterapia cura el 100% de las de riesgo medio y el 90%.de las de riesgo alto. Sí está indicada cuando existe sospecha de tumor de implantación placentaria y hemorragia interna por perforación uterina. Las metástasis más habituales son a nivel del pulmón. En estos casos se indica la toracotomía en la existencia de un nódulo solitario que ya estaba presente inicialmente y que responde parcialmente a la quimioterapia.

Quimioterapia:

Monoterapia: Metotrexato en los días 1, 3, 5 y 7 y ácido folínico en los días 2,,4, 6 y 8 con un periodo de descanso de 6 días entre los ciclos. Actinomicina D: dosis única vía intravenosa o repartida en 5 días. 5-fluorouracilo en infusión intravenosa continua. Etopósido, que es muy eficaz pero produce alopecia, en algunos casos reacción alérgica grave y a veces aplasia medular.

Poliquimioterapia: Actinomicina D (0,5 milígramos vía intravenosa), días 1 y 2. Etopósido (100 milígramos / m² goteo), días 1 y 2. Metotrexato (100 milígramos / m² vía intravenosa), día 1. Metotrexato (200 milígramos / m² goteo cada 12horas) día 1. Ácido Folínico, día 2. Ciclo cada 15 días.

Se valora con la beta- hCG. La respuesta positiva al tratamiento se considera como la obtención de un título normal mantenido durante 8-12 semanas. Durante este periodo se sigue dando quimioterapia. La persistencia de nódulos metastásicos no se considera signo de enfermedad en tanto que el título sea negativo.

Radioterapia: se usa como coadyuvante en pacientes de alto riesgo con metástasis cerebrales o hepáticas. (M. Cerebral - supervivencia el 40-50%; M. Hepática- aunque la dosis sea menor que la tumoricida, debe ser suficiente para disminuir la propensión a la hemorragia.).

● Pauta de tratamiento.

En Estadio I: la mayoría responden a la monoterapia. Un 13% requieren poliquimioterapia. Existe un subgrupo con diagnóstico de coriocarcinoma, o sospecha, que sólo son sensibles a la poliquimioterapia. El tratamiento quirúrgico es aceptable para mujeres que no deseen descendencia. En estos caos también se administra quimioterapia coadyuvante para metástasis ocultas.

En Estadios II-III: en función de los factores pronósticos. (Bajo riesgo: monoquimioterapia incluso si tienen metástasis. Alto riesgo: poliquimioterapia. Cirugía en el caso de que exista metástasis vaginal. La histerectomía es necesaria cuando existe Hemorragia o sepsis uterina y realizamos toracotomía si el nódulo solitario persiste.

En Estadio IV: poliquimioterapia + radioterapia + cirugía. Si existe metástasis hepática haremos resección para controlar la hemorragia o extirpar el resto resistente. Si existe metástasis cerebral debemos empezar pronto con la radioterapia, que es hemostática y tumoricida. Craneotomía si hay hemorragia o para extirpar fragmento resistente. Suele responder y se cura sin secuelas neurológicas.

A estadio más avanzado, peor resultado da el tratamiento. Una vez conseguida la respuesta completa se debe seguir a la paciente de por vida, pero sobre todo los primeros 12 meses, realizando anamnesis, exploración clínica, y titulación de beta-hCG en suero cada 2 semanas durante los 3 primeros meses, cada mes entre los 3-6 meses, cada 2 meses hasta el año, cada 6 meses hasta los 5 años, y finalmente una vez al año.

Si la paciente conserva la fertilidad hay que establecer anticoncepción durante al menos 1 año. Posteriormente se permite el embarazo pero con vigilancia muy precoz con ecografía y valoración de hCG para excluir una segunda mola o un tumor. Además,  es necesario evitar las recidivas. Por este motivo en las mujeres sin metástasis se da un ciclo más después de la respuesta completa. En las mujeres con metástasis con buen pronóstico, dar 2-3 ciclos más. En las de mal pronóstico, dar 1-2 ciclos más después de conseguir 3 títulos negativos. Si hay recidiva, hay que evaluar de nuevo, considerando la extirpación quirúrgica y la sustitución de los agentes citostáticos.