Para la sedación oportuna en casos con síntomas de amenaza de convulsiones, el tratamiento de elección es el sulfato de magnesio en una dosis inicial de 4 gramos administrados en no menos de 3 minutos mediante inyección intravenosa lenta seguida de 1g/hora mediante goteo endovenoso. La interrupción de la gestación debe realizarse por la vía más adecuada.

Únicamente en casos de inmadurez fetal en edad de gestación inferior a la 34º semanas, si se logra controlar la presión arterial, podría instaurarse un tratamiento conservador siempre que no existiesen signos de sufrimiento fetal, que no se tratase de un crecimiento intrauterino retardado (CIR), que no aparezca oliguria y que se descarte la existencia de HELLP.

5. Conducta en el síndrome HELLP

Se debe administrar un concentrado de hematíes si el hematocrito es inferior al 28% y plaquetas si están por debajo de 20000 milímetros cúbicos. Si la paciente está muy grave, puede beneficiarse de una plasmaféresis. También es útil la administración de corticosteroides (dexametasona a dosis de 10 mg/12 horas). Interrupción de la gestación por cesárea si la inducción va a durar más de 12 horas. Deben extremarse los cuidados para lograr una buena hemostasia, y evitarse la colocación de catéteres de presión venosa central en la subclavia por riesgo de hemorragia y hemomediastino.

6. Conducta en la eclampsia.

El tratamiento debe tener como primer objetivo controlar rápidamente las convulsiones y disminuir la tensión arterial si es muy elevada y poner en marcha el parto lo más rápidamente posible. La mujer con eclampsia debe ser atendida en una unidad de cuidados intensivos obstétricos con el apoyo de médicos- anestesiólogos- reanimadores. Se debe tomar una vía endovenosa y sondas vesicalmente a la paciente. También un catéter en la subclavia para controlar la presión venosa central. Ante los ataques convulsivos hay que sujetar a la paciente colocándole en la boca un depresor o un tubo de Mayo para que no se muerda la boca. Puede que sea necesaria la curarización de la paciente con respiración asistida. Se debe administrar anticonvulsivantes.

También se procederá a la administración de antihipertensivos. Es posible que haya que recurrir más pronto a los de acción rápida. En cualquier caso, el descenso de la presión arterial no debe ser demasiado brusco, ya que esto podría ser perjudicial para la madre y para el feto si está vivo.

Como medidas adicionales: administración de oxígeno, la vigilancia del corazón, el control hídrico cuidadoso y la administración profiláctica de antibióticos. Se debe interrumpir el embarazo, mejor mediante vía vaginal (fórceps o ventosas) y si se prevé que el parto va a durar mucho, se realizará una cesárea.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA Y EMBARAZO.

Son los estados hipertensivos que coinciden con el embarazo. Se considera hipertensión arterial crónica a la hipertensión arterial existente previamente al embarazo o que aparece antes de la semana 20ª de la gestación. La hipertensión arterial puede cursar durante el embarazo sin grandes modificaciones pero otras veces pueden aparecer complicaciones diversas con efectos secundarios sobre corazón, cerebro, riñón. Y también puede surgir la preeclampsia. En cuanto al feto, puede sufrir las consecuencias de un aporte limitado o dificultado de sangre a la placenta, de ahí la frecuencia con la que se produce crecimiento intrauterino retardado (CIR). Por otro lado, hay mayor riesgo de parto prematuro.

Diagnóstico: tensión arterial > o = 140/90 mmHg previa al embarazo o antes de la semana 20 de la gestación. El diagnóstico diferencial entre hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo puede ser difícil pero en ningún caso varía la conducta.

Control materno-fetal

Toda paciente con hipertensión arterial que quede embarazada debe ser vigilada cuidadosamente con visitas cada 15 días hasta la semana 30 y semanales a partir de entonces. El control exige: medición de la presión arterial, toma de peso, observación de edemas, determinación de proteinuria y pruebas de función renal. Fondo de ojo y electrocardiograma. Control del bienestar fetal con los medios habituales.

Tratamiento

Dieta, reposo, diuréticos y antihipertensivos.

Dieta: no superior a 2200 cal y 90 gramos de proteínas, hiposódica (4 gramos sal/día) con lo que se puede lograr una disminución de 10 mmHg de la presión arterial.

Reposo: también disminuye la presión arterial. Reposo nocturno de 9 horas como mínimo, añadiendo reposo en cama en decúbito lateral en períodos de dos horas, mañana y tarde. Eludir los agentes estresantes del entorno.

Diuréticos: aconsejados si el volumen plasmático está aumentado. Administrar dihidroclorotiazida 25-50 mg/día.

Antihipertensivos: la elección del fármaco debe individualizarse.

Clasificación de la hipertensión arterial crónica

a) Con gasto cardíaco aumentado:

- volumen plasmático alto.

- resistencia vascular no aumentada.

Prototipo: diabéticas, obesas, nefropatía, frecuencia cardíaca normal.

Tratamiento: diuréticos junto con propanolol.

b) Con circulación hipercinética:

- gasto cardíaco aumentado

Prototipo: delgadas, presentan taquicardia, hipertensión predominantemente sistólica, jaquecas y menor resistencia vascular periférica.

Tratamiento: atenolol.

c) Resistencia vascular periférica disminuida:

- gasto cardíaco normal o disminuido.

- sin descenso de la presión arterial diastólica ni del hematocrito en el segundo trimestre.

Prototipo: son mujeres de cierta edad, delgadas.

Tratamiento: metildopa, nifedipino, labetalol, hidralazina.

Conducta obstétrica

Dependerá de la gravedad de la hipertensión arterial y del estado del feto. En los casos de hipertensión arterial grave refractaria al tratamiento, edad gestacional >30 semanas está indicada la interrupción del embarazo mediante inducción del parto o cesárea. Si la edad de gestación es menor de 30 semanas, habrá que individualizar los casos y, dependiendo del grado de madurez fetal, se decidirá la conducta. En los casos graves refractarios al tratamiento el feto tiene más posibilidades de sobrevivir fuera del claustro materno. Si no es grave se espera a que finalice el embarazo.