Etiología: descartando procesos coincidentes (mioma, erosión cervical, carcinoma, pólipos) las causas de la hemorragia son:

1. Retención de restos: En un 1% de los partos se retienen cotiledones placentarios que habitualmente se diagnostican en el alumbramiento, pero si no es así, pueden provocar hemorragias. También se pueden retener membranas (12% de partos). La retención de pequeños restos de tejido placentario puede formar un "pólipo placentario" (por depósito y organización de fibrina).

2. Subinvolución uterina: Se puede producir atonía uterina en el puerperio con el útero vacío (causas: las mismas que de atonía durante el parto). Puede asociarse a malposición uterina que impide el normal reflujo venoso.

3. Infección puerperal: Una endometritis larvada puede determinar una mala retracción del lecho placentario, que cicatriza mal. Frecuente en multíparas con alteraciones vasculares.

4. Cicatriz de histerectomía.

5. Inversión uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala retracción uterina y estasis venosos por estrangulación.

6. Heridas vaginales.

Clínica: Dependiendo de la cantidad de la hemorragia, existirá anemia. En la exploración el útero será blando (salvo en las causas de hemorragias del canal). Es obligatoria la Eco.

Tratamiento: reingreso en la clínica; oxitócicos o ergóticos.

Sólo en casos raros se realiza legrado (cuchara grande y roma) con un riesgo alto de provocar sinequias uterinas.

HEMATOMAS PUERPERALES

Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000 partos).

Factores predisponentes:

1.- Rotura uterina.

2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes.

3.- Primiparidad.

4.- Varices vulvovaginales.

5.- Expulsivo prolongado.

6- Anomalías de la coagulación.

7.- Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada).

8.- Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).

9.- Cesárea.

Clasificación:

Por situación:

- Vulvares.

- Vaginales.

- Vulvovaginales.

- Subperitoneales.

Por su relación con el elevador del ano (según la localización, el cuadro inicial, la pérdida hemática y el tratamiento, serán diferentes):

- Por debajo del elevador.

- Por encima del elevador.

Clínica y tratamiento:

a. Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: son más frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva, vagina y fosa isquiorrectal y está limitada por arriba por el elevador y por debajo por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminación al muslo; el núcleo tendinoso del periné impide su diseminación hacia el otro lado. Aparece como una tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retención urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje.

b. Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografía. Tratamiento: 1º reposo y hielo, y si no funciona: 2º intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o laparotomía.

LOQUIMETRÍA

Retención de loquios en el interior del útero puerperal. Suele deberse a que el cuello está anormalmente cerrado (frecuente en cesáreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retención de muchos coágulos. Se acompaña de subinvolución uterina. Importante: puede aparecer infección. Tratamiento: oxitocina + espasmolíticos (alternando). Rara vez dilatación cervical.

PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA

1.-Mastitis puerperal:

Es la infección: del parénquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfáticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana. Representa el 90% de la inflamación mamaria de la mujer joven. Aparece 2-3 meses después del parto (frecuente en primíparas).

La etiología es siempre microbiana: estafilococo, estreptococo y colibacilo. La puerta de entrada es el pezón, a través de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia (separaciones del epitelio), la lactancia se vuelve dolorosa. Los gérmenes provienen de la piel o de la rinofaringe del lactante. Desde la puerta de entrada la diseminación puede ser:

- canicular: que afecta a los lóbulos mamarios galactoforitis y mastitis parenquimatosa.

- linfático: afecta a tejido intersticial linfagitis y mastitis intersticial.

En ambas formas la mama pasa por tres etapas:

1. Fase congestiva: enrojecimiento, endurecimiento + dolor local + fiebre no muy elevada.

2. Cuando afecta a la glándula o tejido intersticial el dolor y el enrojecimiento son más intensos y la fiebre aumenta rápidamente.

3. Fase de supuración o absceso: fiebre en agujas.

La localización de los abscesos puede ser: retroareolar, subcutánea, intramamaria y retromamaria.

Cuadro clínico: comienza con dolor, fiebre (37.5 - 38º), enrojecimiento y aumento de la consistencia mamaria con posible salida de pus por el pezón (galactoforitis). En las mastitis la fiebre aumenta hasta 39.5 - 40º, la mama aumenta globalmente de tamaño y circulación superficial bajo la piel tensa. Puede sufrir regresión sin tratamiento, o puede evolucionar a absceso. Estado general: desasosiego, insomnio, adenopatías axilares.