Existen cada vez más pruebas de la relación del Papilomavirus Humano (VPH) con el cáncer en general y con el cáncer de cuello uterino en especial. En primer lugar, el DNA del VPH se ha detectado mediante técnicas de hibridación en aproximadamente un 85% de los cánceres de cuello uterino y en aproximadamente un 90% de las lesiones precancerosas y de los condilomas cervicales.
Estos argumentos no atribuyen al VPH un papel exclusivo. Un elevado porcentaje de mujeres jóvenes está infectado con uno o más tipos del VPH durante los años de la reproducción y solo en algunas aparece el cáncer. Otros agentes carcinógenos, el estado inmunitario de cada paciente, la nutrición y otros muchos factores influyen en que la infección por el VPH permanezca en forma subclínica (latente), se convierta en una lesión precancerosa o avance hasta acabar produciendo un cáncer.
El inicio a edades tempranas del primer coito (alrededor de los 20 años) y de manera marcada en aquellas que comienzan sus relaciones sexuales antes de los 18 años ha sido abordado en la literatura mundial desde el punto de vista epidemiológico y existe un consenso general a que estas relaciones en edades tempranas predisponen a lesiones cervicales. Todo ello es producto a la migración celular que se produce desde la unión escamo columnar hacia el endocérvix mediante un proceso de metaplasma; en este proceso el epitelio cilíndrico es remplazado por el epitelio plano estratificado, el cual da origen a la forma de transformación donde se localiza la mayor parte de las neoplasias del cuello uterino, siendo particularmente susceptible a los agentes carcinógenos relacionados con el coito en este período de gran actividad regenerativa.
El aumento en el número de parejas sexuales aumenta el riesgo de esta enfermedad, por lo que constituye un factor de riesgo en la aparición de lesiones premalignas y malignas del cuello. Autores revisados lo han considerado como factor primario en la aparición de esta enfermedad y también hacen referencia a la promiscuidad en aquellas pacientes que tienen parejas sexuales numerosas, o se habla de una pareja masculina con muchas parejas sexuales haciendo referencia a su papel como posible transmisión de un agente etiológico. 19,20
Una de las hipótesis consideradas como principal agente causal es la existencia de carcinógenos en el semen masculino, los cuales son proteínas específicas que alteran las células epiteliales y subepiteliales e inducen transformación neoplásica.
En el embarazo se produce un estado de inmunosupresión que podría aumentar la susceptibilidad del organismo a los agentes infecciosos. Además, las embarazadas están más expuestas a los desgarros del cuello uterino, y a instrumentaciones e infecciones vaginales, los cuales son factores predisponentes para la aparición del mismo.
También se ha demostrado que la neoplasia cervical aparece con mayor frecuencia en el labio anterior del cervix, zona donde el traumatismo obstétrico es más intenso, por lo que es posible considerar el parto vaginal como un factor de riesgos del cáncer del cuello del útero, este aspecto debe relacionarse con el número elevado de abortos donde el útero está sometido a instrumentaciones y traumatismos. 19,20,21
El hábito de fumar constituye un factor de riesgo importante en la génesis de este cáncer ya que provoca acumulación de nicotina y su producto de degradación: la cotinina en células de vigilancia inmunológica de las glándulas productoras del moco cervical, lo cual interfiere en el normal funcionamiento de estas células, creando el terreno propicio para la acción de otros agentes como es el VPH. El riesgo se incrementa en función de la cantidad y el tiempo de duración del hábito de fumar. 18,22
Entre las afecciones cervicovaginales de mayor riesgo se encuentran las cervicitis, el herpes virus simple, el papiloma viral humano, las trichomonas, las clamidias y la sífilis.
Es importante plantear que la cervicitis no tratada adecuadamente y en presencia de un terreno propicio podría desencadenar lesiones displásicas a nivel del cervix, que sin dudas llegarían a evolucionar hacia un cáncer si no se interrumpe su desarrollo por acciones médicas especificas como la que se realiza en la consulta de patología de cuello.
El cáncer cervicouterino es uno de los tipos de cáncer más fáciles de detectar y prevenir debido a que su desarrollo es gradual. Por lo tanto, el examen periódico lo puede detectar antes de que se propague. Este tipo de cáncer es más visible que, por ejemplo, el cáncer de mama. En lugar de tener que observar las células mediante rayos X o biopsia, el ginecólogo puede raspar el interior del cuello uterino y analizar las células utilizando un microscopio.
La prevención es la herramienta más importante en la lucha contra el cáncer cervicouterino 10, esto representa desafíos importantes para las mujeres.
Actualmente se están estudiando otras técnicas de detección más adecuadas en países con recursos limitados, como la inspección visual con ácido acético la cual se aplica en países de América latina y se está introduciendo en varios países de África por medio de un programa de investigación operativa, así como se promueve la obtención de una vacuna contra el Virus Papiloma Humano considerado principal causante de lesiones precancerosas. Esta vacuna suscita cuestiones culturales delicadas como las relaciones sexuales y el cáncer genital que dificultan la puesta en práctica y por otra parte el alto costo de la misma8.
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) histopatológicamente se clasifica en tres estadios de acuerdo a la severidad de las lesiones y así serán denominados NIC I o displasia leve, NIC II o displasia moderada, NIC III o displasia severa, esta última muchos autores la consideran no diferenciable del carcinoma in situ. 11
El NIC indica que existen alteraciones a nivel de las células del cuello uterino, las cuales son curables en su totalidad con los tratamientos que se aplican como electro fulguración, criocirugía, radiocirugía entre otros, el término de neoplasia no necesariamente indica la existencia de cáncer, pues se nombra así a todas las proliferaciones epiteliales tanto benignas como malignas.
El NIC I, indica una neoplasia intraepitelial cervical leve o lesión de bajo grado, significa que están alteradas algunas células del epitelio del cuello uterino, por tanto la posibilidad de curación es rápida. En ocasiones sólo hay que darle seguimiento a la paciente con una conducta expectante durante dos años y repetirle la citología y colposcopia cada seis meses, si su resultado es negativo en todas las ocasiones que es lo más frecuente se incorpora al programa.
Cuando se trata de NIC II, NIC III o Carcinoma in situ, estamos en presencia de lesiones de alto grado, porque la posibilidad de progresar es mayor, el chequeo es más sistemático, es decir cada tres, seis, o doce meses y se extiende de tres a cinco años. Las mujeres con estos diagnósticos no requieren de intervenciones quirúrgicas grandes, ni de quimioterapia o de radiaciones, ni de operaciones radicales, pueden curarse en consulta de patología de cuello y continuar su vida sexual y reproductiva de forma normal. 27
Por supuesto si la paciente no asiste regularmente a la consulta, corre el riesgo que la enfermedad progrese a estadios mayores y la terapia ya no sea tan sencilla.
El tratamiento de las lesiones preinvasoras es la mejor profilaxis, numerosas variedades terapéuticas se describen en el tratamiento del NIC y del CIS, el uso del láser, la criocirugía, la cauterización, la cirugía, y otros, a pesar de esta gama de tratamientos, la prevención será la opción ideal. 18
Después de haber realizado un análisis detallado de los aspectos relacionados con esta afección, en el próximo epígrafe abordaremos la atención a la paciente con citología alterada.