Los inhibidores de la neuraminidasa representan la más avanzada terapia antiviral disponible, actuando en todos los subtipos de influenza. (Oxford 2007)

La investigación se conduce a la futura producción de nuevos agentes inhibidores de la neuraminidasa, como por ejemplo CS-8958 que tiene un largo periodo de acción posterior a una simple aplicación intranasal. (Yamashita 2009)

Los inhibidores de la proteína M2 son aminas tricíclicas que inhiben la replicación del virus influenza a bajas dosis. La amantadina es efectiva en la prevención y tratamiento del virus influenza A. En niños, cuando es usada profilácticamente, disminuye en 50% la infección y entre 70-90% la enfermedad; empleada como tratamiento reduce los síntomas, acorta la enfermedad en un día y reduce las complicaciones, cuando el tratamiento se inicia dentro de dos días de la aparición de los síntomas.(Monto 2003)

Sin embargo la amantadina produce una rápida resistencia, que suele aparecer a los 2-4 días de iniciado el tratamiento, no estando avalado su uso por la Academia Americana de Pediatría. La rimantadina tiene una acción similar a la amantadina, aunque con menos efectos adversos. No está recomendada para su empleo en Pediatría. (Committee on Infectious Diseases 2007)

Oseltamivir y zanamivir, inhiben la enzima neuraminidasa del virus, una proteína implicada en la separación de la partícula viral desde la superficie celular luego del proceso replicativo. Al imposibilitarse la acción de esta enzima, se impide la separación de la nueva progenie viral desde las células -a las cuales están adheridas por unión de hemaglutinina viral al ácido siálico de la mucosa- y su diseminación.

Se ha evaluado in vitro la resistencia a estos fármacos, hallándose el desarrollo de mutaciones tanto en la hemaglutinina como en la neuraminidasa del virus. (Hayden 2006)

Durante el tratamiento la resistencia es baja y de aparición tardía y no hay evidencia de una mayor virulencia de estas cepas en humanos. (McKimm-Breschkin 2000)

La selección de resistencia en el virus de la influenza a los inhibidores de neuraminidasa, ha sido logrado con dificultad in vitro y con baja frecuencia y transitoriedad en la clínica. (Roberts 2001)

Se ha reportado la resistencia con el uso de zanamivir en pacientes inmunocomprometidos. (Reece 2007)

Oseltamivir es rápidamente absorbido desde el tracto intestinal y metabolizado por esterasas hepáticas a oseltamivir carboxilato, que es su metabolito activo. Se distribuye en la superficie del epitelio respiratorio, oído medio y senos paranasales. (Massarella 1999)

Oseltamivir absorbido y metabolizado a GS4071 que es el oseltamivir carboxilato, tiene una vida media de 6-10 horas y es excretado en la orina por filtración glomerular y secreción tubular. Oseltamivir no metabolizado también es excretado en la orina por filtración glomerular y secreción tubular. (He 1999)

Oseltamivir en una dosis de 75 mg vía oral, una o dos veces al día durante seis semanas, demostró ser efectivo para prevenir casos de influenza por virus A o B en pacientes entre 18 y 65 años de edad. La eficacia del oseltamivir en los grupos que recibieron la dosificación una o dos veces al día fue 74%.(Hayden 1999)

La eficacia de la administración profiláctica en la influenza sintomática, de 75 mg vía oral diariamente de oseltamivir es 61% y 73% cuando la dosis se eleva a 150 mg según resultados de meta análisis. Además se reporta la prevención de complicaciones del tracto respiratorio inferior con el empleo de 150 mg diarios de oseltamivir. (Jefferson 2006)

Oseltamivir se emplea tanto profilácticamente como en el tratamiento de influenza A y B en niños. (Matheson 2003)

El uso de oseltamivir en niños menores de un año no es extendido. Sin embargo un estudio retrospectivo en Japón, realizado en niños menores de un año no reportó encefalopatía ni mortalidad asociada. (Okamoto 2005)

Zanamivir se usa de forma inhalatoria, ya que presenta muy baja absorción oral y aún menor en el tracto respiratorio. Alcanza concentraciones de 13% en bronquios y pulmón y 77% en orofaringe. (CDC 2007)

Aproximadamente 4%-17% de la cantidad total de zanamivir oralmente inhalado, es absorbido sistémicamente. El zanamivir absorbido de esta manera tiene una vida media de 2,5-5,1 horas y es excretado inalterado en la orina. (Cass 1999)

La eficacia de la administración profiláctica en la influenza sintomática, de 10 mg vía inhalatoria diariamente de zanamivir es 62%, según resultados de meta análisis. (Jefferson 2006)

Antivirales en la influenza aviar A H5N1

Indonesia ha tenido la mayor cantidad de casos en personas por el virus A H5N1, acompañada de una de las tasas más altas de mortalidad por esta causa en el mundo. Entre Junio 2005 y Febrero 2008, se confirmaron 127 casos, obteniéndose información clínica y epidemiológica a partir de la cual Kandun y colaboradores, reportaron importantes hallazgos. De 127 pacientes, 103 murieron (81%); el promedio de tiempo de hospitalización fue de 6 días, con rango de 1-16 días; de 122 pacientes hospitalizados 121 presentaron fiebre (99%), 107 tos (88%) y 103 presentaron disnea (84%).

El promedio de edad en los afectados fue de 20 años, con un rango entre 2-67 años; casi el 50% de los pacientes habitaban en áreas rurales y el resto en áreas urbanas y semiurbanas. El promedio de tiempo para el inicio de tratamiento con oseltamivir fue 7 días, con un rango entre 0-21 días; el tratamiento se inició en los primeros 2 días de un paciente que sobrevivió; cuatro (36,4%) de 11 pacientes que recibieron tratamiento los primeros 2-4 días sobrevivieron; seis (37,5%) de 16 pacientes que recibieron tratamiento los primeros 5-6 días sobrevivieron; y ocho (18,5%) de 44 pacientes que recibieron tratamiento a los 7 o más días sobrevivieron.

Concluyen que el inicio del tratamiento con oseltamivir en los primeros dos días del cuadro viral se asoció significativamente con menor mortalidad, al compararlo con el inicio del tratamiento a los 5-6 días o después de los 7 días. (Kandun 2008)

Existe evidencia que soporta la actividad de ambos inhibidores de la neuraminidasa en contra de la influenza aviar H5N1, aunque la Organización Mundial de la Salud comúnmente recomienda el uso de oseltamivir para el manejo de casos sospechosos. (Oxford 2007)

Reacciones y efectos adversos de los antivirales

El uso de amantadina y rimantadina, se ha asociado con efectos en el sistema nervioso central, como nerviosismo, ansiedad, dificultad para concentrarse, los cuales son infrecuentes con el uso de inhibidores de la neuraminidasa. (Abad-Santos 2001, Fica 2001)