Vacunas

La hemaglutinina, una glicoproteína superficial del virus de la influenza, es el blanco principal de la protectora respuesta inmune. Por ello la hemaglutinina es el foco en la vigilancia del virus de la influenza y el componente principal de las vacunas comúnmente disponibles. Conocido es el sustancial cambio que presentan las propiedades antigénicas de la hemaglutinina a través del tiempo. Motivado a los continuos cambios evolutivos del virus de la influenza A, las vacunas deben ser actualizadas frecuentemente. Por ejemplo, desde que la influenza A subtipo H3N2 entró a la población humana en 1968, el componente A H3N2 de la vacuna ha tenido que ser actualizado por lo menos treinta veces, para seguir la huella del virus y mantenerse efectivo. (Russell 2008)

El virus de la influenza es causante de la mayor causa de muertes prevenibles por vacunas en el mundo, a pesar de la disponibilidad de seguras y efectivas vacunas. (Poland 2007)

 Dos veces al año la OMS, recomienda cuales de las cepas circulantes en esa ocasión -previos análisis antigénicos y genéticos- formarán parte de la nueva vacuna que prevendrá la venidera influenza estacional. Esas recomendaciones se dan durante el mes de Febrero para la vacuna del hemisferio norte, lo que da suficiente tiempo para manufacturar unas 300 millones de dosis para vacunar a la población entre Octubre y Noviembre y prepararla para la influenza que típicamente alcanza su pico entre los meses de Diciembre y Marzo. El proceso es similar en el hemisferio sur y se dan las recomendaciones durante el mes de Septiembre. De allí que las cepas para las vacunas comúnmente son seleccionadas casi un año antes de la estación de influenza en que serán usadas. (Russell 2009)

La producción mundial de vacunas es limitada y es llevada a cabo en países industrializados. La misma no llegaría a ser suficiente para cubrir globalmente la población de alto riesgo. Además es discutible si la infraestructura global existente es capaz de manejar a tiempo la distribución y entrega de vacunas ante una pandemia. (WHO/IVR 2003)

La distribución de los limitados inventarios de vacunas, en situaciones de influenza pandémica es objeto de debate. Convencionalmente se focaliza la vacunación en personas mayores de 65 años, sin considerar el patrón de la pandemia que puede variar el riesgo de mortalidad hacia los jóvenes. En tres escenarios diferentes, el mayor riesgo de mortalidad correspondió a los menores de 45 años en la pandemia de 1918 y a mayores de 65 años en las pandemias de 1957 y 1968. El mayor número de años de vida perdidos, pudieron ser evitados seleccionando diferentes grupos etéreos: menores de 45 años en el escenario de 1918; personas de 45-64 años en el escenario de 1968 y personas mayores de 45 años en el escenario de la pandemia de 1957. (Miller 2008)

Los hallazgos del brote inicial en México, de la pandemia por la nueva influenza A H1N1, sugieren una racionalización de las vacunas, focalizando los esfuerzos de prevención en la población joven. (Chowell 2009)

La Directora General de la OMS, asume las recomendaciones del grupo de expertos en inmunizaciones, recientemente reunido. Aunque se considere como moderada la severidad de la actual pandemia, algunos grupos como los de las embarazadas, personas con asma y otras condiciones crónicas, así como la obesidad mórbida, parecen incrementar el riesgo de enfermedad severa y muerte. Los países necesitan determinar el orden de prioridad de los grupos a inmunizar, tomando en cuenta las condiciones particulares de cada país, aunque siempre colocando a los trabajadores de la salud con la mayor prioridad para ser vacunados. (OMS Recomendaciones de la OMS con respecto a las vacunas 2009)

Embarazo y lactancia

Ács y colaboradores sugieren un efecto teratogénico indirecto de la influenza durante el embarazo, posiblemente por la alta fiebre y basado en los conocidos efectos de la hipertermia asociados con un incremento en la incidencia de los defectos del tubo neural. (Ács 2005, Moretti 2005)

Se reportó en Japón 1,1% de incidencia por malformaciones congénitas en 90 embarazadas que recibieron en su primer trimestre, 75 mg de oseltamivir, dos veces al día durante cinco días. Dicha incidencia se halla dentro de la incidencia de malformaciones en la población general: 1-3%. (Hayashi 2009)

De tres mujeres embarazadas que fueron accidentalmente expuestas a zanamivir, una abortó espontáneamente, en la otra se detuvo el embarazo y la tercera llegó al parto de un niño sano. (Freund 1999)

El riesgo de morbilidad por influenza estacional es alto en embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre, en comparación con las no embarazadas o en posparto. (Neuzil 1998)

Aunque la nueva influenza H1N1 no haya sido hasta ahora, tan virulenta como se predijo, el incremento del riesgo de complicaciones durante el embarazo deberá tomarse en cuenta en el manejo de estos pacientes afectados. (Tanaka 2009)

Se ha indicado en Chile desde el mes de Mayo de 2009, cuando aún se estaba en la fase 5 de preparación de pandemia, la quimioprofilaxis con oseltamivir para los contactos de la nueva influenza A H1N1, incluyéndose las embarazadas que habitan bajo el mismo techo de un caso confirmado. (Guía Clínica para el manejo de casos 2009)

En el presente, los grupos de alto riesgo para complicaciones por la nueva influenza A H1N1, son los mismos de la influenza estacional, que incluye a embarazadas y niños menores de cinco años. (CDC Interim guidance on antiviral recommendations 2009)

Se desconoce si el virus pasa a través de la leche materna, aunque el principal modo de transmisión debe ser a través de gotas con secreciones respiratorias. Debido al beneficio de la leche materna en los niños, por su poder antiinfeccioso, se recomienda a las mujeres que están recibiendo tratamiento para la nueva influenza, continuar con el amamantamiento. (CDC Novel H1N1 flu and feeding your baby 2009)

Oseltamivir y su metabolito activo se encuentra en la leche materna de madres tratadas, aunque no alcanzan valores significativos en lactantes. (Wentges-van 2008)

Algunos retos para el siglo XXI

• El muestreo de aves acuáticas en Eurasia, América y otros lugares es necesario. La vigilancia de los mercados de aves, vigilancia de cerdos, caballos y del brote de influenza en visones y mamíferos marinos debe continuar. Existe la urgencia de recolectar los datos epidemiológicos necesarios, para desarrollar un sistema de vigilancia en aves y otros animales, de interés no solo para la salud animal, sino para el hombre y la agricultura. (Webster 2002)
• Rápida identificación de los diferentes subtipos virales, mediante técnicas como el análisis secuencial de los genes de la hemaglutinina y neuraminidasa. (Fouchier 2005)
• Si los cerdos constituyen los mayores vasos comunicantes del virus de la influenza, los cambios en las prácticas agrícolas que separen debidamente los cerdos de las personas y patos, pueden prevenir futuras pandemias, ya que deseablemente se dificulta la transmisión entre las especies del virus de la influenza. (Webster 1998)