Generalmente los individuos que requieren de atención domiciliaria, presentan varios diagnósticos a la vez; y presentan signos y síntomas dentro del cuadro clínico con características incapacitantes, como el dolor, paresia, parálisis, y la disnea predominantemente.

El paciente, en la mayoría de los casos tiene una edad superior a los 50 años, exceptuando los casos de jóvenes que sufren accidentes laborales ó automovilísticos, cuyas secuelas son el trauma craneoencefálico, los politraumatismos, y el trauma raquimedular.

INGRESO DEL PACIENTE.

La primera visita es determinante para trazar un pronóstico Fisioterapéutico, y hacérselo saber de una manera muy prudente y humana a la familia, y sí es posible al paciente.

A continuación mencionaré e ilustraré mediante varios ejemplos de lo que se puede esperar en los diferentes cuadros clínicos, (a partir de mi experiencia en la atención domiciliaria); y así visualizar lo que se debe percibir el día del ingreso.


a. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, disnea incapacitante, dependiente en todas sus ABC + HTP (hipertensión pulmonar).

Análisis: Al ubicar al paciente en una clase funcional (ver capítulo prescripción del ejercicio), se trata de devolverlo a la clase funcional siguiente mediante sesiones regulares de ejercicio; Pronóstico: es la recuperación de la independencia en sus ABC, es decir llegar a tolerar aproximadamente actividades entre 3-4 METS.

b. Paciente con fractura de cadera + enfermedad coronaria.

Análisis. Se clasifica la tolerancia al ejercicio en METS, de acuerdo a lo que podía hacer previamente a la fractura, se tendrá en cuenta utilizar frecuencia submáxima del 70% durante el ejercicio, y realizar un calentamiento prolongado; Pronóstico: La marcha probablemente se debe intentar en caminador rodante, con el fin de evitar la demanda energética con el caminador estático al utilizar los brazos simétricamente, una vez sea independiente en la marcha con caminador, el paciente probablemente (dependiendo de la edad, y seguridad) podrá utilizar bastón.

c. Enfermedad cardiovascular (ECV) + Falla cardíaca izquierda.

Análisis: El pronóstico de recuperar la movilidad depende del grado de disfunción del ventrículo izquierdo, del compromiso pulmonar que esté haciendo la falla, y del tiempo de instauración de la parálisis ó paresia. Recuerde que la recuperación de la Enfermedad cardiovascular (ECV) es más favorable en los primeros tres meses, después de los cuales las expectativas de mejoría van disminuyendo; pronóstico: Asumiendo que el paciente fue remitido oportunamente a Fisioterapia, y sí la lesión no fue muy extensa, se piensa en recuperar la marcha con bastón, advirtiendo a la familia, los límites en la intensidad del ejercicio, y tiempos necesarios de reposo.

d. Diabetes mellitus tipo I + Hipertensión arterial (HTA) + monoplejía en extremidad inferior (pie caído).

Análisis: Se advierte a la familia sobre el tipo de ejercicio, horarios y límites en la intensidad. Se tendrá cuidado en la exigencia de ejercicio isométrico, establecer frecuencia submáxima. Pronóstico: generalmente, una vez se realiza en forma disciplinada el tratamiento, la recuperación del movimiento no tardará más de seis meses, siempre y cuando el paciente sea perseverante y colabore con la dieta e insulina.

El comentario del fisioterapeuta acerca del pronóstico está apoyado en una completa evaluación e interrogatorio, (ver capítulo de 3.), y de la educación correspondiente al cuadro fisiopatológico.
Se impartirán tareas y reformas y se trazará un plan de tratamiento, donde se estipula la frecuencia de visitas.
Se entregará plan casero y folletos educativos.


VISITAS DE CONTROL Y MANEJO.

Las visitas posteriores se realizarán dependiendo del tipo de programa domiciliario.

En el caso de ser un programa Institucional, la función del fisioterapeuta debe ser la de educar y dar instrucciones de manejo, con metas a corto plazo, al cabo de las cuales se irán impartiendo nuevas estrategias y técnicas.

El manejo directo y tratamiento asistido por el fisioterapeuta será llevado a cabo en las primeras sesiones, en las cuales el paciente necesita de un profesional a la cabeza del proceso de recuperación.

En el caso del tratamiento particular, existe un margen de tiempo mayor, debido a que no se tiene la presión del tiempo, el cual se debe repartir entre muchos pacientes en un mismo día.

TRATAMIENTO.

Al recibir un paciente con éstas características; el Fisioterapeuta debe “atacar” la causa principal de discapacidad, sin descuidar las precauciones de manejo de la(s) otra(s) patologías presentes; es decir se establecen prioridades, y sobre esa prioridad se guiarán las sesiones, estableciendo metas alcanzables a corto plazo.

1. Instruir a la familia acerca de la construcción de accesorios; como rollos para la prevención de escaras durante la estadía en cama; rollo para controlar la hipertonicidad del pectoral mayor en la hemiplejía; férulas de construcción casera para evitar pie caído ó deformidad en flexión de muñeca y dedos.

2. Controlar signos vitales al inicio del ejercicio, en la mitad de la sesión y al final, teniendo en cuenta que la frecuencia cardíaca puede aumentar hasta 15 latidos por minuto al iniciar con simples ejercicios isotónicos, debido al estado en reposo al cual ha sido sometido el paciente. Igualmente, la TA aumenta (principalmente la sistólica) hasta 10-15 mmHg.

3. El fisioterapeuta debe tener en cuenta la postura en la cual se realizarán los ejercicios prescritos, pues la variación en requerimiento metabólico cardíaco varía de una postura a otra. Por ejemplo, sí el paciente se encuentra sentado sin apoyo requiere un gasto metabólico de 2 - 3 METS, mientras que con apoyo de cabeza, brazos, espalda, y pies el gasto se rebaja a 1 MET. (ver posturas y requerimientos metabólicos en capítulo 4).

4. Se tendrá en cuenta el tipo de ejercicio de acuerdo a las necesidades del paciente, pues el lector debe recordar, lo revisado en el capítulo 2. en cuanto a la exigencia energética de los grupos musculares de miembros superiores e inferiores; siendo éstos últimos los ideales para ejercitar durante las sesiones de ejercicio.

5. Al realizar ejercicios de brazos lo ideal es trabajar grupos musculares, y no en forma individual, realizando el ejercicio en forma unilateral, a manera de patrones funcionales.

6. Los ejercicios respiratorios no deben faltar como complemento a toda sesión de Fisioterapia.

7. Durante la sesión se tendrán en cuenta el número de repeticiones y grado de exigencia, tomando siempre las precauciones del caso para cada paciente. Dentro de las precauciones se encuentran:

• Evitar el ejercicio de alto gasto energético, ó que requiera atención, coordinación y equilibrio en el individuo que ha presentado insomnio los últimos días, no ha comido bien, ó se encuentre con diarrea.

• El ejercicio de choque se evita en los pacientes anticoagulados; y se debe advertir a los familiares de los contactos fuertes al asistir los cambios de decúbito.

• No exigir frecuencia cardíaca máxima (100%) durante la sesión de ejercicio. Al comienzo exiga entre 60-70% y dependiendo de la edad, y en especial de la función ventricular se aumenta la exigencia al 80%. (ver fórmulas en capítulo 4).

• Vigilar aparición de arritmias ó hipotensión; casos en los cuales se aconseja finalizar el ejercicio, y explicar a la familia el manejo de una hipotensión.

• Sí el paciente lleva mucho tiempo en cama se sugiere hacer elevación de piernas, y ejercicio de gastrocnemios previalmente a la adquisición de la posición erecta, ya sea sedente ó bípeda, pues seguramente éste individuo experimenta HTO (hipotensión ortostática) al asumir dicha posición.