ANEXOS

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE PARTICIPACIÓN

La presente investigación sobre la fragilidad en el adulto mayor (AAMM) es muy importante por la frecuencia con que se presenta esta entidad, afectando la salud de este segmento poblacional. El propósito del estudio es aportar datos acerca de la fragilidad, que puedan servir para mejorar la calidad de la atención de esta población, repercutiendo en la calidad de vida de los adultos mayores (AAMM) en la comunidad de Valle Hondo.

La información a recoger será estrictamente confidencial, su propósito es ayudar a definir dicho estudio para elaborar una tesis de especialista, se le agradece responder con la mayor sinceridad posible las diferentes alternativas que contiene el instrumento, ya que de las respuestas recogidas dependerá el éxito del estudio. Si está de acuerdo puede llenar los espacios en blanco siguientes:

Yo ________________________________________

Por voluntad expresa mediante la presente doy mi consentimiento para responder los instrumentos del estudio. Se me explicó que la información que yo brinde es de carácter confidencial, no serán divulgados ni publicados, ni mi identidad, ni los detalles personales. Estoy consciente de mi derecho a no responder cualquier pregunta que considere indiscreta, sin que por ello pierda mi derecho a continuar recibiendo la atención médica establecida, aún si me niego a participar en el estudio.
Para que así conste firmo el presente consentimiento a los _______ días del mes __________________ del año 2008

Firma __________________

ANEXO 2. ENCUESTA. FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR (AAMM)

Dirección particular: _________________

Fecha de nacimiento: ________________

Sexo:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬ F _________ M __________

Estado civil:
1. Soltero ______
2. Casado ______
3. Viudo _______
4. Divorciado _______

Ocupación actual:
1. Trabajador _______
2. Jubilado pensionado ________
3. Pensionado ________
4. Ama de casa ________

Nivel de Escolaridad:
1. Sin instrucción ______
2. Primaria _______
3. Secundaria terminada _______
4. Técnica o preuniversitaria _______
5. Universitario _______

CONVIVENCIA

¿Vive solo? SI _______ No _______

¿Participa en actividades culturales, sociales o recreativas de la comunidad?
SI _______ No ____


SITUACIÓN ECONÓMICA

¿Posee Ud. amparo filial? SI _____ No _____

¿Se considera Ud. de escasos recursos económicos? SI ____ No ____

¿Ha cambiado de domicilio recientemente? SI ____ No ___

¿Ha tenido ingresos económicos recientemente? SI ____ No ___


PSICOMOTRICIDAD GRUESA (CAÍDAS)

¿Ha sufrido de alguna caída recientemente? SI ____ No ___

Si su respuesta es afirmativa, diga cuantas caídas ha sufrido ____

ENFERMEDADES

Presencia de enfermedades crónicas no trasmisibles. SI ________ NO ________

Hipertensión arterial: SI ________ NO ________

Diabetes Mellitus: SI ________ NO ________

Enfermedad cerebro vascular: SI ________ NO ________

Cardiopatía isquémica: SI ________ NO ________

Úlcera péptica: SI ________ NO ________

Asma bronquial: SI ________ NO ________

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: SI ________ NO ________

Síndrome de Parkinson: SI ________ NO ________

Insuficiencia circulatoria periférica: SI ________ NO ________

Artrosis: SI ________ NO ________

Déficit auditivo: SI ________ NO ________

Déficit visual: SI ________ NO ________

Neoplasias: SI ________ NO ________

Osteoporosis: SI ________ NO ________

Artritis reumatoidea: SI ________ NO ________

Hipotiroidismo: SI ________ NO ________

Hipertiroidismo: SI ________ NO ________

Amputación de miembros: SI ________ NO ________

Obesidad: SI ________ NO ________

Gastritis Crónica: SI ________ NO ________

Arritmia CVC: SI ________ NO ________

Hiperlipidemia: SI ________ NO ________