Tabla Nº 4. Mortalidad según porcentaje de Superficie corporal Quemada.
Fuente: Planillas de protocolo de la sala de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Consideramos útil mostrar la mortalidad general de nuestra serie (tabla 4) dado que después analizaremos la morbilidad y la mortalidad por sepsis que son los objetivos de nuestro trabajo, como se aprecia es baja aunque al desglosarla en por cientos de superficie corporal quemada varia para cada estrato. Es muy difícil realizar comparaciones entre diferentes series pues existen muchas escalas de gravedad debido a que son múltiples los factores que influyen en el pronóstico de paciente con quemaduras. 69,70 Entre ellos destacan: edad, extensión de la quemadura, profundidad de la lesión, etiología, afectación de las vías respiratorias, enfermedades intercurrentes y localización de la quemadura, por lo que mortalidad, se convierte en factor multidependiente, pero de gran importancia en la toma de decisiones en paciente quemado.
Con la intención de conocer la tasa de supervivencia de pacientes quemados, se desarrolló a final de los años cuarenta el concepto de LA50, que indica la extensión de las quemaduras que resulta mortal en el 50% de los casos ajustada a una muestra de edad. Gracias a ello, se ha podido ir conociendo cómo la LA50 que en 194971 se situaba en el 47% de la superficie corporal total en pacientes adultos jóvenes, ha ido descendiendo para situarse en el 63% de la superficie corporal total a final de la década de los años setenta o en el 81% de la superficie corporal total en el estudio publicado en 1995 por la American Burn Association. No obstante, la tasa de mortalidad de una unidad de quemados debe ajustarse a los factores de riesgo asociados a la quemadura, y no debe ser considerado como un parámetro indicativo de la efectividad de las terapias en ella administradas.
Los dos factores que se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Así, por ejemplo, el número de pacientes que fallecieron en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla durante 1995 fue de 9, lo que supone una tasa de mortalidad global aproximada del 3.78%.72
Existen otros índices pronósticos 24-27, en nuestro país es de uso generalizado el del profesor Harley Borges Muñio conocido como clasificación Cubana de pronóstico de vida que toma en cuenta la extensión y la profundidad. 73
Como todos los autores están de acuerdo en que la extensión de la quemadura es sin duda el más determinante a la hora de realizar un pronóstico de vida en el paciente quemado, y como la mayoría de los trabajos que se encuentran en la literatura se basan en esto, nosotros estratificamos nuestra serie en los rangos habituales en que son presentados estos trabajos.
Tabla Nº 5. Morbilidad por sepsis según porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ).
Fuente: Planillas de protocolo de la sala de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.
En la tabla 5 y gráfico 2 se muestran los porcentajes de sepsis desglosada por los diferentes estratos, como se puede apreciar en los pacientes con menos de un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) la tasa es de 4.9% producto de que las lesiones con esa extensión tienen muy poca repercusión sistémica 75,76 y en esos casos la sepsis se desarrolla por condiciones pre existentes a las quemadura como pueden ser enfermedades concomitantes o edad avanzada que en nuestra muestra el 24.3% corresponde con mayores de 60 años.
El porcentaje va aumentando en la medida en que aumenta la superficie corporal quemada y luego desciende bruscamente al llegar a los 60% y + de superficie corporal quemada (SCQ). En quemaduras menores, el proceso inflamatorio queda limitado a la herida en sí. En las quemaduras mayores la injuria local es tal, que el paciente apenas logra sobrevivir la primera etapa, como para desarrollar una sepsis, en ellos se desencadena la liberación de mediadores a la circulación, resultando en una respuesta sistémica, la cual está caracterizada por hipermetabolismo, inmunosupresión y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. 77-79
En muchos pacientes con quemaduras de más del 30% de superficie corporal quemada (SCQ) de compromiso de la superficie corporal total, virtualmente todas las funciones inmunes específicas (Mediadas por células y humorales) y no específicas (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos) se ven dañadas, por lo que deben ser tratados como inmunocomprometidos. Aunque las primeras 48 horas luego de la injuria térmica están usualmente libres de infección, la cascada inflamatoria es inmediatamente activada. La liberación de histamina desde el sitio de la injuria lleva a la activación del complemento y liberación de la xantinooxidasa, resultando en la activación de células inflamatorias y de la liberación de citoquinas tales como el TNF e interleuquinas.
El tejido quemado es la principal fuente de mediadores inflamatorios y es por eso que la respuesta inflamatoria es directamente proporcional a la extensión de la quemadura 80,81, en nuestro caso la disminución de la tasa al llegar al 60% de superficie corporal quemada (SCQ) se debe a que este tipo de paciente en nuestro medio fallece en los primeros 5 días etapa previa al inicio de las complicaciones infecciosas.
Los porcientos de sepsis en grandes quemados (los mayores de un 30% de SCQ) en nuestro servicio, es inferior a los reportes de otros países y de otras series reportadas 82-85 y coincide con otros 86-88 consideramos que esto está en dependencia de varios factores, en primer lugar la cantidad de ingresos al año, no es elevada y no coinciden muchos pacientes en la unidad por lo que la infección cruzada disminuye además de que las características constructivas de nuestra unidad permiten un aislamiento adecuado de los pacientes al encontrarse en habitaciones individuales.