La IL-6, también citoquina proinflamatoria, aumenta en el plasma de los pacientes con sepsis y sus concentraciones más elevadas se encuentran en los casos de shock séptico. 64 Curiosamente, sí existe una correlación entre la severidad del cuadro clínico de la sepsis y el nivel de esta citoquina en la sangre; dato, que no se aprecia al considerar los niveles de TNF-alfa e IL-1.

Resulta contradictorio el papel de esta citoquina, cuyos niveles en plasma son proporcionales a la severidad del cuadro clínico, pero cuyas funciones biológicas no parecen dotarla de un papel primordial en la activación de la respuesta inflamatoria. Así, se observa “in vitro” que lejos de potenciar la síntesis de PGD, la frena mediante la supresión de la expresión genética celular de la ciclooxigenasa. 65-67

En conclusión, a pesar del aparente efecto beneficioso de la IL-6 frenando la síntesis de mediadores intermedios de la inflamación, ¿cómo es posible que sea la citoquina cuyos niveles sanguíneos elevados se relacionan de una forma más directa con la gravedad del cuadro? Sin duda, nos encontramos ante un dilema pendiente de solución.

El aumento de la producción y liberación de las citoquinas proinflamatorias se acompaña de la elevación plasmática de las concentraciones de citoquinas antiinflamatorias y de antagonistas de las citoquinas. 68

Dentro de las citoquinas antiinflamatorias cabe destacar a la IL-4, la IL-10, la IL-13 o el Factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta). Todas ellas suprimen la expresión genética de las citoquinas inflamatorias, IL-1 y TNF-alfa. Junto a éstas existe además en la sepsis una expresión aumentada de antagonistas de las citoquinas. Entre ellos es obligado citar a los antagonistas del TNF-alfa llamados receptores solubles de TNF (sTNF-I y sTNF-II)61 y a un antagonista natural de IL-1, que es el antagonista de su receptor, el IL-1ra.69,70 Los primeros, son fragmentos de dos receptores de TNF de membrana que se liberan en la circulación y al unirse a TNFalfa inhiben sus actividades biológicas. El segundo, es un miembro de la familia IL-1 que se libera en la circulación sanguínea e impide que IL-1 se una a sus receptores. Desgraciadamente, estos efectos aparentemente apaciguadores atribuidos a los antagonistas de las citoquinas, demostrados ampliamente “in vitro”, no se han sucedido de éxitos terapéuticos cuando han sido testados en diferentes estudios randomizados dobles ciego. 71,72 Un argumento frecuentemente barajado para tales resultados es la falta de precocidad en la aplicación de las terapias que son ensayadas. 31 En efecto, desafortunadamente los signos clínicos habitualmente reveladores de una sepsis son secundarios a la propia respuesta productora de citoquinas del huésped; en consecuencia, reducir su síntesis una vez han hecho acto de presencia resulta inútil, por cuanto en este momento, las citoquinas ya han “explotado” el complejo sistema inflamatorio del organismo.

Entre las agresiones no infecciosas que pueden producir Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) se encuentran las quemaduras extensa de ahí la dificultad y la importancia del diagnostico de la sepsis en estos paciente lo que implica un monitoreo constante

La infección de la herida por quemadura es de difícil interpretación, por ello debe ser monitorizado cualquier cambio que pueda reflejar infección. El margen del eritema frecuentemente supera el lugar de quemadura y por sí mismo no indica infección. Sí son indicativos los cambios de color, la aparición de eritema o edema violáceo en tejido normal circundante, la repentina separación de la escara respecto al tejido subcutáneo o la formación de nuevas escaras. La aparición de coloración verdosa sobre la herida o grasa subcutánea, o el desarrollo de ectima gangrenoso nos sugiere infección por P. aeruginosa. Cambios en la temperatura corporal, hipotensión, taquicardia, confusión mental, neutropenia o neutrofilia, trombocitopenia y fallo renal, nos están indicando desarrollo de sepsis. Sin embargo, y debido a la profunda alteración que ocurre en la homeostasis por la quemadura en sí misma y la propia inflamación subyacente, la apreciación de estos cambios es compleja.

Dada la dificultad de evaluar la herida por quemadura desde la base de la observación clínica y los datos de laboratorio, la biopsia es necesaria para el diagnóstico de infección. El momento de la toma de biopsias puede ser guiado por los propios cambios clínicos, pero muchos centros recomiendan tomarlas de forma rutinaria cada 48h. La muestra biopsiada debe ser examinada buscando evidencia histológica de invasión bacteriana, además de cuantificarla microbiológicamente por cultivo.

No debemos olvidar que los cultivos obtenidos a partir de frotis de superficie únicamente son reflejo de la presencia de microorganismos del ambiente hospitalario, nos indican colonización nosocomial, pero no son indicativos de etiología infecciosa. Aun así, los cultivos rutinarios de la herida y vía respiratoria son esenciales, ya que permiten conocer la flora que coloniza al enfermo y orientan la antibioticoterapia empírica precoz y efectiva cuando aparece la infección.

OBJETIVOS:

General:

Caracterizar la sepsis en la unidad de quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el período comprendido entre febrero de 2006 y diciembre de 2008.

Específicos:

1- Determinar la morbilidad por sepsis en los pacientes ingresados en dicho período.

2- Determinar la mortalidad por sepsis en los pacientes ingresados en dicho período.

3- Identificar los gérmenes aislados con más frecuencia en los pacientes objeto de estudio.

4- Conocer si hubo o no variación en el tiempo en el mapa epidemiológico de la unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo lineal de una muestra constituida por 107 pacientes ingresados en la unidad de quemados del hospital Hermanos Ameijeiras con el diagnóstico de quemaduras entre Febrero de 2006 y Diciembre de 2008, el dato primario se obtuvo de revisar las historias clínicas, las planillas de protocolos de atención al quemado, los informes del comité de infecciones y el mapa microbiológico de la sala confeccionado por el departamento de microbiología mediante el programa GALEN de SOFTEL.

Criterios de Inclusión:

Todos los pacientes ingresados en la unidad de quemados del hospital hermanos Ameijeiras con el diagnóstico de quemaduras entre Febrero de 2006 y Diciembre de 2008.

Variables y su operacionalización: Las variables estudiadas son:

La edad: Se agrupó la edad del paciente de acuerdo a los siguientes grupos:

< 20 años
20-29 años
30-39 años
40-49 años
50-59 años
>de 60 años

El sexo de los pacientes se consideró según sexo biológico: femenino y masculino.

La mortalidad: Se tuvo en cuanta la mortalidad en toda la muestra de estudio y la mortalidad en el grupo de los pacientes con sepsis.

La morbilidad: Se consideró según la presencia de sepsis o no en toda la muestra estudiada. Definida está de acuerdo con los siguientes criterios: