El aislamiento del paciente con quemaduras se muestra como una medida eficaz en la prevención de las infecciones que sufre el paciente 89. El aislamiento se muestra útil no solamente en la disminución de las infecciones, sobre todo por gérmenes Gram negativo, sino también en el retardo en su aparición. También ha sido demostrada una disminución de la mortalidad de los pacientes quemados que fueron aislados durante su hospitalización en comparación a los que no estuvieron ingresados en camas aisladas 90. La estabilidad del personal médico y de enfermería incluso el personal auxiliar de limpieza que se encuentra entre 12 y 23 años de trabajo en la unidad, permitiendo un adecuado cumplimiento de las normas higiénico sanitarias.
También considero que el papel fundamental lo constituye el tratamiento quirúrgico precoz 81-83 que está ampliamente demostrado disminuye la mortalidad y la sepsis, en nuestra unidad se realiza la táctica quirúrgica activa desde el año 1990 y de forma precoz, o sea entre el tercero y el quinto día siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, aunque no siempre es posible realizarlo completamente, pues tenemos serias limitaciones logísticas fundamentalmente por la escasez de sustitutos temporales de piel lo que hace que los resultados en ocasiones no son del todo exitoso.
Tabla Nº 6. Mortalidad de los casos sépticos
Fuente: Planillas de protocolo de la sala de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras
Como puede apreciarse en la tabla 6 de los 26 casos que desarrollaron una sepsis, fallecieron a causa de la misma el 30,7%, aunque al estratificarse esta variable nos percatamos que también está en dependencia de la extensión de la quemadura alcanzando su máxima expresión en el grupo del 40 al 59% de superficie corporal quemada (SCQ) en el que todos los que adquieren la sepsis mueren a consecuencia de la misma. Va decreciendo en la medida en que es menor la extensión de la quemadura debido a que las alteraciones metabólicas son menores 54,75,76, y en el grupo de mayor extensión, o sea, los mayores del 60% de superficie corporal quemada (SCQ), porque en nuestro medio estos pacientes fallecen antes del quinto día y no llegan a desarrollar una sepsis.
Tabla Nº 7. Fallecidos por sepsis distribuidos según el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ)
Fuente: Planillas de protocolo de la sala de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Al analizar la mortalidad general de nuestra serie encontramos que fallecieron 11 pacientes que representa un 10,3% (tabla 4), una mortalidad baja, pero cuando analizamos que de esos fallecidos, 8, que representan un 72% mueren a causa de la sepsis (tabla 7) apreciamos que la sepsis tiene un significado muy importante en la mortalidad de los pacientes atendidos en nuestra unidad de quemados y que se corresponde con el de otras unidades con similares características a la nuestra. 67,68 En esta tabla se ilustra que hasta una extensión entre el 20 y el 59% de superficie corporal quemada (SCQ) la mortalidad por esta causa gira en torno al 100%, para luego caer a cero, pensamos que cuando aumenten los recursos tecnológicos es muy posible que se aumente la mortalidad por sepsis debido a que en el grupo extremo sobrevivirían más paciente y otros que fallecerán tendrían más larga estadía pero seguramente adquirirá algún tipo de sepsis en el transcurso de su evolución. Ver gráfico 3.
Para estudiar el Objetivo 3 confeccionamos la siguiente tabla:
Tabla Nº 8. Principales gérmenes aislados en la unidad en el período de estudio
Fuente datos del GALEN DE SOFTEL
Porcentaje según en número de sepsis (26 casos)
Observamos que en el período analizado predominaron los gérmenes gram negativos, con el Acinetobacter sp encabezando el grupo con un 23%, seguido por la Klebsiella pneumoniae y la pseudomona aeruginosa (ver gráfico #4). Los resultados son similares a los obtenidos en otros estudios 75-78, que reportan un alza en la colonización e invasión de las heridas quirúrgicas por gérmenes gram negativos y específicamente en los pacientes quemados, y la bacteria que más frecuentemente crece en el cultivo es el Acinetobacter sp. Sin embargo en estudios realizados por el Dr. Rafael Rodríguez Garcel en nuestra unidad de quemados, en el período precedente a nuestro trabajo, obtuvo un resultado diferente con predominio de los gram +, lo que confirma lo descrito en la literatura de que la flora microbiana de las unidades de quemados varia en el tiempo. 74
Los gérmenes gram +, como las variedades de Staphylococcus han cedido terreno en su protagonismo de antaño aunque no han desaparecido del mapa epidemiológico de la unidad de quemados. Antes de que los antibióticos se prodigasen, los microorganismos más frecuentes eran los gram positivos, especialmente el Streptococcus pyogenes y el Staphylococcus áureas. Sin embargo, con la introducción paulatina de los antibióticos de amplio espectro los microorganismos gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa) fueron protagonizando la mayoría de las infecciones causantes de sepsis.